国外的自杀风险评估真的能预防自杀吗?

这是我与不列颠哥伦比亚大学的儿童和青少年精神病学家、自杀学家和临床助理教授泰勒布莱克博士的访谈和对话的第 2 部分.

Joe Pierre:让我们谈谈自杀风险评估.延续我们上次谈话的脉络，即使是专家也往往不擅长预测未来，许多重要的研究表明，自杀风险评估工具使用精算风险因素来估计自杀风险或将人们置于低、中、和高风险类别实际上并不擅长预测完全自杀、自残或自杀行为.^1-5人们常说我们无法预测自杀，这更像是天气预报.部分原因似乎是完全自杀实际上相对不常见，而且许多风险因素是常见且不可改变的(例如老年人、白人和男性)或非特异性的，因此它们的阳性预测值较低，并且可能存在大量错误阳性和假阴性.但即使是像自杀意念这样具体的事情也不能很好地预测自杀行为.⁶

作为创建了自己的自杀风险评估清单的人，您如何看待筛查工具等工具的实用性?它们到底有多有效，如果它们没有那么有用，我们为什么或如何使用它们?考虑到有多少不同的工具用于此目的，您认为哪些工具更好或更差，是什么使它们如此?

Tyler Black:这是一个很好的问题和框架.所有(我的意思是所有)自杀风险预测工具/评分作为预测器完全没有价值.问题是，在医学上，我们训练有素，将“高风险"与“低风险"区分开来.我们根据渥太华踝关节规则、胸痛演示以及几乎所有其他健康问题来做这件事.在医学方面，我们对无法预测的事情的处理方法实际上很差.我们尽我们所能，按照算法行事，制定护理政策，但没有任何证据支持.这会造成伤害.大约 99% 的“自杀筛查"筛查呈阳性的人不会死于自杀，但很多时候他们的权利被剥夺并被迫接受治疗(尽管同样的治疗没有显示出对自杀结果有益的证据).更糟糕的是，每年有 50% 的人会因自杀而死亡，但在一般范围内会被筛查为“低风险".由于误报率和误报率如此之高，我们在预测方面存在重大问题.

我创建自杀和风险清单评估 (ASARI) 的目的是创建一个文档工具来反映临床医生的知识.它不是为了预测结果甚至驱动治疗.不幸的是，许多管理员仍然会有“高风险"与“低风险"患者政策.哎呀，甚至整个程序都会根据这些捏造的风险分配拒绝或接受患者.

自杀风险评估的黄金标准是“了解你的病人".不要检查它们.不要试图将它们装入一个盒子中.了解他们.找出是什么让他们的生活更有压力，什么能改善他们的生活.缺少了什么?需要什么?什么是好的，需要支持?我并不特别关心您是否使用 ASARI、哥伦比亚自杀严重程度评定量表 (C-SSRS)、自杀筛查问题 (ASQ)、LMNOP(我编造的)或任何其他量表.它们都不是预测因素，也不能替代了解患者的工作.

适当的自杀风险评估包括:

• 对患者存在的风险和保护因素的详细分析
• 临床医生和患者可以进行动态互动的访谈，以便临床医生更好地理解上述内容
• 对上述内容的综合和共同理解(“公式化")
• 一种通过减少既定/可能的风险因素和加强既定/可能的保护因素来降低风险的方法

就是这样.这就是魔法.其他一切都只是官僚主义和篮球.优秀的临床医生应该与这种“清单"作斗争.

JP:一方面，研究表明，自杀风险评估量表并不比经验丰富的临床医生的整体判断更好.但其他研究表明，从电子健康记录中提取数据并使用数字干预来预防自杀可能是更好地预测和预防自杀的方向.^7,8作为一个对技术持乐观态度的人，您如何看待“数字策略"会影响我们未来减少自杀的能力，尤其是在那些上网或使用社交媒体可能会加剧自杀风险的年轻人中?

TB:我认为在这个领域识别集群可以有很好的工作(特别是当我们提高报告速度时)，但就个人层面的预测而言，我不不要认为它在我们目前的能力范围内.我希望被证明是错误的，但魔鬼总是在“阳性预测值"细节中.这些东西的创造者喜欢表现出特殊性和敏感性.我能否看到技术为我提供了可能我没有领会的洞察力或模式?当然.但和其他一切一样，它会有很多误报.

JP:期望风险评估可以高度确定地预测自杀也意味着它在临床上无用，因为目标实际上是预防，而不是预测.但另一个令人沮丧的是，最近的一项荟萃​​分析得出的结论是，没有自杀预防策略在减少自伤行为方面特别有效，而且与 50 年前相比，我们在预防自杀方面并没有变得更好. ⁹ 然而，其他评论提出了各种干预措施——从心理教育到自杀安全计划，再到防止获得枪支——可以减少与自杀相关的后果.^10,11您对如何解决这些发现的看法?您认为在预防自杀方面哪些真正有效，哪些无效?

有些人建议我们需要更好地了解自杀的实际原因，而不是风险因素.当我将自杀概念化时，我借鉴了埃德温·施奈德曼 (Edwin Shneidman) 的描述，将其描述为人们在无法忍受的生活中选择的另一种选择.也有人说，“当你没有任何门可以打开时，死亡就是一扇门."对我来说，这意味着预防应该主要集中在如何打开大门，让人们的生活变得可以忍受甚至美好.

在与我合作的患者群体中，解决无家可归和物质使用障碍是其中的重要组成部分.从一般人群的角度和作为一名与年轻人一起工作的儿童精神病学家的角度来看，您如何看待在哪些策略上投入最多才能真正降低自杀率的策略?

TB:好吧，我们必须就目标达成一致. “零自杀"是不可能的，甚至可能不是真正可取的.我个人支持“死亡时的尊严"和死亡时的医疗援助，我是一名全职自杀学家，试图帮助许多有自杀倾向的人.因此，一旦我们添加了细微差别，我的立场就与您所说的有关原因一致.如果我们真的想减少自杀，我们就必须解决痛苦、绝望和绝望的根源.热线和医院就像瀑布底部的篮子.减少虐待儿童会降低自杀率.结束性侵犯将降低自杀率.减少残疾障碍将降低自杀率.这些都是巨额费用，而且远比“把电话放在桥上"要昂贵和复杂得多.

关于均值减少的证据相对可靠，我认为应尽可能减少枪支通道、桥梁通道和火车通道.当然，还有其他方法可以导致冲动性死亡，但只有少数例外，从环境中消除冲动性可能的危害可以降低自杀率.

我确实认为紧急热线有其一席之地——当有人处于危机之中时，我很高兴他们有人可以拨打电话.但是，根据定义，人们至少必须对一开始就死了才能做出决定感到有些矛盾.如果您 100% 想死，那么拨打危机热线的价值为零；它只会干扰动机.这与我们对死亡统计数据的了解是一致的——大多数死亡的人没有拨打热线电话，而且大多数在第一次尝试时就死了(而不是随后的尝试).

如果我们是瀑布底部的篮子，我们就会错过很多翻滚的人.

请参阅我对布莱克博士的采访的第 1 部分:“大流行中的自杀:未实现的预测."

如果您或您所爱的人正在考虑自杀，请立即寻求帮助.如需帮助，请拨打 741741 24/7 联系国家预防自杀生命线、1-800-273-TALK 或危机文本热线.要查找您附近的治疗师，请参阅《今日心理学》治疗目录.