饮食失调和乳糜泻的联系

描述神经性厌食症与乳糜泻(或麸质不耐症)之间关联的第一份报告发表于 1966 年.随后，在 2000 年代初期报告了有关这种关联的其他病例报告.然而，只有 2017 年对大量女性进行的纵向研究发现乳糜泻与神经性厌食症之间存在正双向关联.

进食障碍与乳糜泻共存，特别是以体重过轻和反复暴饮暴食为特征的形式，会加重临床吸收不良，并增加发生乳糜泻严重并发症的可能性.在硬币的另一面，乳糜泻可以在采用需要完全和永久排除含有麸质的食物的饮食后，在一部分个体中引发和维持饮食失调的精神病理学.

关于乳糜泻的一般信息

乳糜泻是一种遗传性疾病，由对麸质的麦醇溶蛋白部分敏感引起 - 一种在小麦中发现的蛋白质，但类似的蛋白质存在于黑麦、大麦、卡姆小麦和小黑麦中.当谷蛋白衍生肽的抗原决定簇出现时，谷蛋白敏感 T 细胞在遗传易感个体中被激活.炎症反应决定了肠道黏膜绒毛的特征性萎缩和随之而来的营养吸收不良.

与所有自身免疫性疾病一样，乳糜泻有多种原因，包括遗传和环境因素的复杂相互作用.虽然接触麸质是触发环境因素，但遗传决定因素尚未完全阐明.这种疾病在女性(比男性常见 1.5-2 倍)和印欧裔人群中更常见.患有淋巴细胞性结肠炎、唐氏综合症、1 型糖尿病和自身免疫性甲状腺炎(桥本氏病)等其他疾病的患者患乳糜泻的风险更大.

乳糜泻患者通常会报告多种胃肠道症状(腹泻、脂肪泻、体重减轻、腹胀、胀气、腹痛)和并发症(肝功能检查异常、缺铁性贫血、维生素 D 和钙缺乏、骨骼疾病、疱疹样皮炎) ，减肥).受影响的儿童表现出生长迟缓、冷漠和全身性肌张力低下、腹胀和肌肉萎缩.但是，一些成年人没有报告任何症状.

乳糜泻的诊断应通过使用血清学标志物(例如，总 A 免疫球蛋白 [IgA] 和 IgA 抗转谷氨酰胺酶组织 [tTG])的剂量筛选进行，并通过十二指肠第二部分的活检在成人中进行确认.在检测乳糜泻之前，应建议遵循正常饮食习惯的人每天至少在一顿饭中食用含有麸质的食物至少六周.

目前可用于乳糜泻患者的唯一治疗方法是完全和永久地从含麸质食物的饮食中排除，这包括避免含有小麦、黑麦和大麦的食物.这种治疗不仅可以快速缓解与乳糜泻相关的症状(通常在排除麸质后约一到两个月内发生临床愈合)，还可以预防严重并发症(例如淋巴瘤、肠癌和骨质疏松症)的发生) 持续和长期接触麸质会导致受影响的个体.即使摄入少量含麸质食物也会阻碍缓解或导致复发.

神经性厌食症与乳糜泻的双向关联

一项使用瑞典国家患者登记处进行的研究评估了 17,959 名通过十二指肠活检确诊患有乳糜泻的女性和 89,379 名按年龄和性别匹配的女性，发现乳糜泻与神经性厌食症之间存在正相关乳糜泻的诊断.具体而言，该研究发现，在 19 岁之前诊断出患有乳糜泻的女性中，在将数据按教育水平、社会经济地位和 1 型的存在配对后，先前诊断为神经性厌食症的几率增加了 4.5 倍糖尿病.此外，20 岁以上的人在初步诊断出乳糜泻后患神经性厌食症的风险几乎翻倍.

最近对 23 项观察性研究进行的系统评价证实，乳糜泻患者饮食失调的患病率很高(约 8.88%).此外，该研究还发现，神经性厌食症患者患乳糜泻的总体风险比健康成人高 2.35.这两项发现证实了乳糜泻和饮食失调之间存在双向关联.

至少有两个因素可以解释神经性厌食症和乳糜泻之间存在双向关联:

1. 常见的遗传易感性.最近的一项全基因组关联研究在 12 号染色体上确定了神经性厌食症的一个重要的全基因组位点，该区域先前被确定为与 1 型糖尿病和自身免疫性疾病相关.这有望促进神经性厌食症与自身免疫性胃肠病之间遗传关系的研究.
2. 监督偏见.患有神经性厌食症和乳糜泻的个体通常比一般人群更仔细地研究，从而导致更频繁地诊断出其他疾病.

虽然乳糜泻尚未被证明是发生饮食失调的危险因素，但可以假设，根据跨诊断认知行为理论，胃肠道症状的存在以及需要遵循麸质饮食无饮食可能会促使人们开始对饮食控制进行高估，并在需要一般控制的个体中采用严格的饮食(图 1)——这是饮食失调的途径之一.

注意初步诊断

乳糜泻和饮食失调的鉴别诊断可能很复杂，因为这两种疾病都存在许多体征和症状(表 1).通常，患者会出现一些非特异性腹部症状(例如，腹泻、腹胀或疼痛)，医生的任务是确定这些症状的原因以指导治疗干预.

存在虚弱和腹部症状(特别是腹泻和脂肪泻)以及没有饮食失调精神病理学(即对体型、体重、饮食及其控制的高估)是罪魁祸首可能是乳糜泻的两个重要迹象疾病.在这种情况下，第一步是进行上述测试，以评估是否存在麸质不耐受.如果这些测试呈阳性，并且在没有其他情况下，建议给患者开无麸质饮食.另一方面，如果乳糜泻检测结果为阴性，并且患者报告对体型、体重、饮食及其控制的高估，通常与对体重增加的强烈恐惧有关，则应考虑饮食失调的诊断.

表 1. 乳糜泻和神经性厌食症的主要共同体征和症状包括:

• 减肥
• 身材矮小和/或消瘦
• 骨质减少/骨质疏松
• 蛞蝓
• 流星雨
• 腹胀
• 腹部绞痛
• 呕吐
• 反流
• 上腹痛
• 胃灼热
• 虚弱
• 缺铁性贫血
• 叶酸和维生素 B12 缺乏性贫血

饮食失调与乳糜泻的相互作用

当它们共存时，饮食失调和乳糜泻会通过多种机制相互产生负面影响(图 2):(i) 无麸质饮食可以促进饮食问题的增加，从而加强饮食限制和约束，促进体重体重减轻(或阻碍体重反弹)和暴食发作； (ii) 暴饮暴食，其中通常摄入含麸质食物，使乳糜泻保持活跃； (iii) 可能故意摄入含有麸质的食物以促进体重减轻； (iv) 由低体重饮食失调引起的营养不良和骨质疏松症会因乳糜泻引起的吸收不良而加剧.

治疗

在某些情况下，乳糜泻的存在会对饮食失调的心理治疗造成障碍.事实上，采用无麸质饮食可能会维持饮食失调的精神病理学，从而更难解决高水平的饮食约束和限制，这是强化饮食失调精神病理学的关键机制.因此，应调整治疗以帮助患者采用无麸质饮食并同时解决体重反弹(如果有指示).

应帮助患者遵循健康和“灵活"的饮食指南，不可避免地要排除含麸质的食物.由于与乳糜泻相关的营养风险，注册营养师必须是饮食失调护理团队的一员，以监测患者的营养状况.此外，患者应始终由在评估和管理继发于吸收不良和/或体重减轻的营养不良方面经验丰富的医生进行监测.在这些情况下，可以为患者开具特定的维生素和矿物质补充剂以补充营养不足.