慢性疼痛是一种症状吗?

                                                                       

关键点

  • 需要减少当前用于慢性疼痛患者诊断的测试.
  • 对无法解释的慢性疼痛进行的学和医学诊断几乎没有帮助.
  • 识别干扰日常活动和生活乐趣的方法,可以最好地指导慢性疼痛患者的治疗.
  • 慢性疼痛中的生活享受和功能受损预示着必须同时治疗的和药物滥用并发.

试图对患有慢性疼痛的患者进行诊断会使临床医生感到困惑并干扰护理.在这篇文章中,我将回顾诊断问题并提出解决方法.

在较早的帖子中,慢性疼痛不是疾病,我指出慢性疼痛代表一种症状而不是疾病.尽管一些患有慢性疼痛的患者具有引起疼痛的潜在疾病(例如镰状细胞病,癌症,糖尿病性神经病或严重的关节炎),但大多数患者仍缺乏疾病诊断.我们将此类患者标记为具有“医学上无法解释的症状".

因此,临床医生必须解决难题和无法解释的疼痛.大多数专家认为,确定(诊断)慢性疼痛患者的潜在病因应该指导与临床医生的初次接触.为什么?每种疾病都有我们不容错过的独特疗法.诊断工作应该花费很少的时间:仔细的病史以及与患者疼痛相关的体格检查和标准测试可以确定患者的病情.

现在,我们将考虑不幸的情况,但这种情况太常见了,临床医生从此初始评估中未发现任何疾病,但没有进行治疗.基于医学疾病的系统使临床医生灌输认为诸如疼痛之类的身体症状预示着潜在的疾病.这种“临床病理相关性"原则病理学家首次将尸检结果与身体症状联系起来,可以追溯到1850年左右.

这种根深蒂固的原则使临床医生不得不对无休止的评估进行无休止的评估,以便对慢性疼痛患者进行越来越多的罕见诊断,即使他们总是空手而归.实际上,一些临床医生开始订购早期测试的重复“只是为了确保没有任何改变".一种可能会定期发生的做法,例如,对无法解释的慢性下腰痛的患者,每6或12个月对下背部进行一次磁共振扫描.

在所有此调查中,患者如何?如果方法不完善,临床医生无疑也会很好地把握住患者.迫切需要进行诊断和治疗,临床医生和患者可能会合谋到不仅花费大量资金和昂贵的风险,而且可能因测试并发症而潜在地有害.在一个可悲的例子中,我认识的一位医生在进行了一系列测试后曾经下令进行脑血管造影(将染料注入大脑的血管),许多咨询都没有为45岁妇女的头痛提供任何答案.测试没有发现疾病.但这是一个原因.很大的中风.不幸的是,临床医生的任务变得更加复杂.诊断的另一个维度会造成混乱,并可能进一步延误治疗.

和医学研究人员均已针对医学上无法解释的症状(例如慢性疼痛)制定了诊断方法.根据精神病学的DSM-V,我们对于躯体症状障碍有模糊的标准;这种诊断取代了许多类似的晦涩的所谓“躯体形式".从DSM-IV诊断.然后,从医学本身开始,出现了更大的混乱.研究人员已经为每个身体系统中无法解释的症状定义了诊断实体,例如纤维肌痛,肠易激综合症,慢性疲劳综合症和骨盆疼痛.尽管这些来自精神病学和医学的诊断对于研究目的非常有价值,但它们过早地渗入了缺乏实用性的临床领域.

首先,标准过于复杂,使任何一种诊断都无法告知治疗方法.其次,更重要的是,它们缺乏有效性.具体来说,使用诊断出无法解释的症状的标准,假阳性率通常是20%或更高,是不可接受的.这意味着在标准似乎表明无法解释的症状综合征诊断的地方,实际上可能存在真正的身体疾病.第三,即使有效,DSM-IV躯体形式标准也缺乏实用性.我们的研究表明,他们错过了无法解释的疼痛和其他症状的严重高利用率患者中超过四分之三,这是根据标准确定的最严重患者.

在临床上更有用的是,同一项研究发现非躯体形式DSM-IV精神疾病的患病率为60.2%,其中大多数是焦虑症和抑郁症.我现在想提出一些新的诊断措施,我和其他人认为这对改善治疗至关重要.

具有讽刺意味的是,鉴于这些大量的诊断工作,临床医生通常会绕开与治疗密切相关的关键诊断问题.尽管他们可能以0-10的等级来评估疼痛的严重程度(0 =无疼痛; 10 =有史以来最严重的疼痛),但这可能误导他们.例如,一个完全活跃的人享受生活可能会得到10分,而另一位患者在无法工作和享受生活时可能会得到2分的疼痛评分.

我建议,除了1-10分的疼痛评分外,临床医生还应从两个方面确定由慢性疼痛引起的残疾程度:i)无法进行日常活动,ii)无法享受生活.当患者以这种方式被禁用时,无论疼痛评分如何,他们通常会出现抑郁,焦虑和药物滥用问题.为什么?患者通常报告许多会导致任何人问题的损失;例如,无法工作,打高尔夫球,去教堂,上学,做爱,保持良好的以及仅仅感到自在.认识到患者慢性疼痛的致残性质使临床医生开始询问抑郁症,焦虑症和药物滥用情况.治疗这些疾病导致慢性疼痛的改善.

总而言之,我建议在慢性疼痛患者的诊断方法中考虑四个问题(项目3和4也适用于由于身体疾病引起的慢性疼痛).

  1. 仅对一种或两种最可能的疾病进行测试和咨询,并且仅进行一次测试.
  2. 在没有发现任何疾病的地方,抛弃许多来自精神病学和医学的未经证实的诊断.
  3. 确定慢性疼痛症状是否会干扰患者的享受生活和正常运作的能力.
  4. 认识到这种残疾警告必须同时诊断和治疗的抑郁症,焦虑症或药物滥用并存.我已经在较早的文章《慢性疼痛的治疗》和一本教科书中描述了如何做到这一点. 1

参考

1. Smith R,D'Mello D,Osborn G,Freilich L,Dwamena F,Laird-Fick H.基本医疗中的精神病学要点:医疗环境中的行为健康.纽约:麦格劳·希尔(McGraw Hill,Inc); 2019

2. Kroenke K.身体和心理症状之间的接口.初级保健医师J临床精神病学2003; 5(增刊7):11-8.

3.福柯M.《诊所的诞生:医学感知考古学》(英语翻译). 1973年.

4.史密斯RC.现在是时候将严重的医学上无法解释的症状视为抑郁和焦虑的红旗症状. JAMA网络公开赛2020; 3:e2011520.

5. Smith RC,Gardiner JC,Lyles JS等.探索具有医学上无法解释的症状的基层医疗患者的DSM-IV标准. Psychosom Med 2005; 67:123-9.

                                               
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