当饮食失调和 1 型糖尿病同时发生时怎么办?

                                                                       

要点

  • 根据研究,失调在 1 型糖尿病患者中比在一般人群中更常见.
  • 诊断很困难,因为用于评估饮食失调的问卷仅部分适合 1 型糖尿病患者.
  • 1 型糖尿病的某些方面,例如控制碳水化合物摄入量和与胰岛素相关的体重增加,可能会促进饮食失调.
  • 饮食失调会增加 1 型糖尿病患者住院和长期健康并发症的风险.

自从 1980 年代首次发布有关这种危险组合的报道以来,1 型糖尿病患者饮食失调的患病率、临床特征和医学后果越来越受到关注.尽管这种关联的特异性最初尚不清楚,但过去二十年的系统研究表明,饮食失调在 1 型糖尿病患者中比在一般人群中更为常见.

目前的证据表明,饮食失调与 1 型糖尿病的共存与血糖控制不佳有关,从而导致医疗并发症的风险更高,而 1 型糖尿病的存在可能有助于维持饮食失调.

诊断问题

1 型糖尿病患者饮食失调的诊断很困难,因为患者往往会隐藏并否认采用有问题的饮食行为.此外,用于评估理学和进食障碍患病率的自我报告问卷仅部分适用于 1 型糖尿病患者,主要有两个原因:(i) 它们没有确定患有糖尿病的个体采用的某些进食障碍行为. 1 型糖尿病,例如减少或省略胰岛素; (ii) 他们倾向于高估饮食失调的患病率,因为一些被认为受到干扰的行为(例如,关注食物、限制某些食物组的摄入量以及不饿时进食)是糖尿病护理的一个组成部分.

在一些研究中,16 项糖尿病饮食问题调查修订版 (DEPS-R) 工具已被用于筛查是否存在“饮食失调",但并未用于筛查饮食失调.事实上,虽然它测量了 1 型糖尿病患者特有的饮食行为和异常行为(例如,在暴饮暴食后跳过下一次胰岛素剂量,在认为血糖超出适当范围时避免测量血糖,试图保持高血糖以失去体重,试图进食以排出尿液中的酮体),它不包括评估核心进食障碍精神病理学的具体问题(即对体型、体重、进食及其控制的高估).

表 1 显示了可能表明 1 型糖尿病患者存在饮食失调的主要警告信号.

表 1. 可能表明 1 型糖尿病患者存在饮食失调的警告信号.

  • 无法解释的糖化血红蛋白 (HbA1c) 升高
  • 由于胰岛素缺失导致糖尿病酮症酸中毒反复发作
  • 极度担心形状和重量
  • 对体重增加的病态恐惧
  • 不明原因的体重减轻
  • 重量轻
  • 避免测量体重或频繁检查体重
  • 感觉很胖
  • 频繁和异常的身体检查
  • 采用极端和严格的饮食规则
  • 反复发作的暴食
  • 反复发作的自我诱导呕吐
  • 滥用泻药和/或利尿剂
  • 过度运动
  • 继发性闭经

流行率

1 型糖尿病患者饮食失调的患病率因饮食失调的不同诊断类别和研究人群而异.

  • 神经性和未另行说明的饮食失调(全球患病率).一项针对青少年的六项研究的荟萃分析发现,1 型糖尿病患者的饮食失调患病率高于非 1 型糖尿病患者(分别为 7.0% 和 2.8%).最近的一项研究使用瑞典(n = 2,517,277)和丹麦(n = 1,825,920)国家登记的人口样本证实了患有饮食失调症的 1 型糖尿病患者的风险更高.
  • 饮食失调.根据 DEPS-R 的评估,该类别描述了报告饮食行为失调的个体,但不一定是临床严重程度的饮食失调.对五项研究的荟萃分析发现,与对照组相比,1 型糖尿病青少年饮食紊乱的患病率更高(分别为 39.3% 和 32.5%).饮食失调的患病率随着体重和年龄的增加而显着增加.从体重不足组的 7.2% 到肥胖组的 32.7%,从最小年龄组(11 至 13 岁)的 8.1% 到较大年龄组(17 至 19 岁)的 38.1%.
  • 限制或省略胰岛素.这在女性中更为常见,并且随着年龄的增长而增加,影响多达 40% 的 1 型糖尿病年轻人.在某些患者中,在客观的暴饮暴食事件后使用限制或省略胰岛素,而在其他患者中甚至在正常进餐后使用——这种情况可能被 DSM-5 定义为“清除障碍".

风险因素

为什么 1 型糖尿病患者的饮食失调和饮食失调的患病率增加尚不清楚,尽管这似乎源于遗传和环境因素的复杂组合.饮食失调和糖尿病之间的遗传联系部分得到了最新的全基因组关联研究的支持,该研究确定了 8 个重要的的全基因组位点,以及与、身体活动、代谢(包括血糖)、脂质、和人体测量特征,独立于与 BMI 相关的常见变异的影响. 1 型糖尿病也与一些常见的饮食失调风险因素有关.例如,患有糖尿病的人患临床抑郁症的风险是非糖尿病人的两倍,而患有 1 型糖尿病的女孩的 BMI 通常高于未患糖尿病的同龄人.

文献提出了许多具体的理论,试图解释饮食失调的发展和维持.其中,对他们的治疗影响最大的是理论.根据这一理论,1 型糖尿病患者饮食失调的患病率可能会增加,因为 1 型糖尿病的存在通过以下两个主要机制促进了进入饮食失调“陷阱"的两条途径:

  1. 控制感的需求通常会转移到控制饮食上,尤其是碳水化合物的摄入量,这在 1 型糖尿病的标准治疗中是推荐的.
  2. 强化胰岛素治疗可以促进瘦身的内在化,这可能会导致一些体重增加.

饮食失调与 1 型糖尿病之间的相互作用

当饮食失调和 1 型糖尿病共存时,它们会通过两种主要机制产生负面影响:

  1. 个体操纵胰岛素来控制体重(例如,减少或省略胰岛素剂量以通过尿液消除葡萄糖)
  2. 胰岛素引起的饥饿使控制食物摄入量变得困难.反过来,饮食失调的某些特征(例如暴食发作)会影响血糖控制.这会增加短期内糖尿病昏迷和长期糖尿病特定并发症的风险(图 2).
Dalle Grave, MD
患有神经性贪食症和 1 型糖尿病的人在暴食发作后忽略胰岛素的配方
来源:Dalle Grave, MD

临床后果

1 型糖尿病患者的饮食失调和饮食失调是主要的临床问题,因为它们会增加糖尿病酮症酸中毒、住院以及糖尿病相关微血管和神经系统并发症的风险.饮食失调,包括那些被认为是亚阈值的饮食失调,也与代谢控制不良和血脂异常有关,这些异常可以独立地增加与糖尿病相关的长期并发症的风险.

 

卡路里计数和饮食失调:方法

1 型糖尿病患者的饮食失调与高死亡率有关.一项斯堪的纳维亚研究发现,经过大约 10 年的随访,1 型糖尿病的死亡率为 2.2(每 1000 人年),神经性厌食症的死亡率为 7.3,与神经性厌食症相关的 1 型糖尿病的死亡率为 34.6.

治疗

在大多数情况下,1 型糖尿病不会阻碍饮食失调的心理治疗,但有时可能会出现与体重反弹和引入避免食物相关的血糖控制暂时恶化——增强的两个关键程序(CBT-E) 用于饮食失调的管理.唯一要实施的 CBT-E 调整是要求患者在 CBT-E 监测记录的评论栏中报告胰岛素单位和每日血糖测量值.血糖指数和胰岛素调整应始终由患者在参考糖尿病团队的陪同下监测和管理,该团队应与饮食失调团队协调干预.在某些情况下,特别是神经性厌食症和 1 型糖尿病患者,或因胰岛素缺失而反复发作酮症酸中毒的患者,可能需要住院治疗饮食失调症.

参考资料

Goebel-Fabbri A. 1 型糖尿病饮食失调的预防和康复:注入希望.纽约州纽约市:劳特利奇; 2017

Pinhas-Hamiel O、Hamiel U、Levy-Shraga Y.1 型糖尿病青少年的饮食失调:诊断和治疗方面的挑战.世界 J 糖尿病. 2015;6(3):517-26.

Tate, A. E., Liu, S., Zhang, R., Yilmaz, Z., Larsen, J. T., Petersen, L. V., . . . Kuja-Halkola, R. (2021). 1 型糖尿病和饮食失调的关联和家族聚集:丹麦和瑞典的一项基于注册的队列研究.糖尿病护理,44(5),1143-1150.

                                               
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