躁郁症辩论:精神疾病的神话
大众心理健康网(www.dzxl120.com)
本文链接：https://www.dzxl120.com/post/48458.html
我想就塔夫茨大学医学中心情绪障碍诊所主任纳西尔·加埃米(Nassir Ghaemi)博士对儿童和成人双相情感障碍的本质做出回应.在最近发表的文章中，Ghaemi博士对精神病学家Stuart Kaplan博士和其他《今日心理学》杂志上的其他人的说法提出了激烈的争议，他们声称小儿双相情感障碍不存在.他认为，自从确实存在儿童期抑郁症以来，我认为这是肯定和可悲的，而且由于在大多数情况下双相情感障碍始于重度抑郁，因此没有理由相信双相情感障碍会在成年后突然开始，直到十八岁之后，才从宙斯的头上像雅典娜一样完全形成.他在这个主张中是对的.
我对Ghaemi博士以及当前关于双相情感障碍(历史上称为躁狂抑郁症)的大多数主流观点(无论是儿童，青少年还是成年人)的主要问题是潜在的，几乎没有言语的，毫无疑问的，教条主义的，已被遗忘的结论是它完全是遗传的，基于神经生物学的和驱动的疾病实体.我和Ghaemi博士曾在去年在南加州的一次有关“临床绝望"的研讨会上作了简短的辩论，然后亲自面对了这一推论. (请参阅我以前的文章.)我以前曾在这里发表过有关抑郁症是否是一种疾病，类似于糖尿病的信息. (这里和下面的内容更多.)但是，现在，让我们更直接地关注躁郁症:这是一种生理性疾病还是神经性疾病?如果是这样，通常什么时候开始?是什么原因造成的?以及我们应该如何定义和对待它?
双相情感障碍像大多数精神障碍一样，是随着时间推移而发生的病理过程.但这不是在某个遗传预定时刻等待起飞的生物学注定的定时炸弹.躁郁症与任何其他精神疾病一样，并不是一天就能醒来的，就像卡夫卡的 The Metamorphosis 中的那个人整夜变成蟑螂一样.随着时间的推移，它会缓慢而隐秘地发展.在某些情况下，直到出现躁狂症或轻躁狂症的首发之前，从客观上讲，这一过程实际上是无法察觉的. (在那之前，可能会有抑郁症状，但是诊断双相情感障碍需要至少出现一次躁狂或躁狂发作.)鉴于报告的一致率(一对同卵双胞胎都将患有对于双相情感障碍，对于双相情感障碍，同卵双胞胎中高达80％的人似乎对这种综合症有明显的气质倾向.然而，这种遗传倾向的真实程度尚有争议，因为在兄弟姐妹和双胞胎的科学研究中，很难将自然与养育区分开.这些对基因相同的双胞胎的研究中有许多存在以下缺陷:受试对象是在同一环境中由同一组父母抚养长大的，具有可比的生活经历，家庭动态，并且在心理上具有强烈的认同感.尽管如此，双相情感障碍的趋势仍然不可否认地部分是基于生物遗传学的.但是，相对于心理影响(养育)而言，生物学影响(自然)的程度仍然模糊.
Mania具有心理意义.从心理学上讲，躁狂症或轻躁狂症是对抑郁症的防御性，无意识的代偿反应，是一种从绝望中摆脱并否认抑郁症现实的夸大而徒劳的尝试.在成人和所谓的小儿双相情感障碍的情况下，抑郁症最终达到临界点，变成双相情感障碍.青少年的躁狂症通常包括精神病症状，并且与不良的学业成绩，逃学，冲动，反社会行为或药物滥用有关，这种行为通常在第一次全面躁狂发作之前就表现出来.但是，真正的问题在于我们如何从现象学上定义躁郁症，以及从病因学上看待它.什么是“双相情感障碍"?
在我看来，儿童双相情感障碍，尤其是躁狂症或轻躁狂症，今天往往主要根据出现的愤怒发作的程度和强度来诊断.尽管烦躁和愤怒肯定可以归因于在成人躁狂症或轻躁狂症的临床表现中，通常存在更主要的症状，例如夸大，睡眠需求减少、,懒，判断力差，思想观念流失，言语不清和愉悦的活动，可能会导致负面后果，尤其是在以下方面冲动性支出，性行为或寻求刺激的行为.重要的是要注意，目前，在DSM-IV-TR章节中，没有标题为“通常首先被诊断为婴儿，儿童或青少年的疾病"的“儿童双相情感障碍"的具体诊断.关于“儿童严重抑郁症"也没有.为什么会这样?
一方面，抑郁症，焦虑症和可能的躁郁症在儿童和青少年中的表现与成年人相比有所不同.对他们而言，反复的(或有时甚至是单次的)过度发作和看似不合适的愤怒或怒火足以使某些临床医生诊断出躁郁症.他们沮丧吗?确实.他们着急吗?当然.但是与大多数成年人相比，他们的焦虑和抑郁表现出更多的行为表现. (例如，我认为多动症实际上主要是抑郁症，愤怒以及尤其是儿童和青少年焦虑的行为表现.)此外，由于临床医生不愿诊断人格障碍，例如边缘性人格障碍(请参阅我以前的文章) )在18岁之前，未成年人和成年人都容易误认为躁郁症是边缘型人格障碍的早期征兆，根据定义，该征兆具有自我毁灭性冲动，情感不稳定和不适当，强烈的特点.阵阵愤怒. (双相情感障碍在患有潜在的边缘性人格障碍的成年人中经常被误诊.)或者，在某些儿童和青少年中，行为障碍或对立违抗障碍.
我想在这里指出的是，这些基本上都是愤怒障碍(请参阅我以前的帖子)，是由于压抑，压抑或有意识的愤怒所致，而儿童或青少年无法进行建设性的应对.在我三十五年的临床实践中，我从未见过双相情感障碍的案例，该案例没有明显的无意识怒气.对于重度抑郁症也可以这样说，尽管通常只有在躁狂症或轻躁狂症中这种压抑的怒气才最终浮出水面.因此，现象双相情感障碍，特别是在强烈的愤怒发作所定义的情况下，在儿童和青少年中非常真实.但在我看来，其原因是心理上的，而不是生物学上的.在这种辩论中，双相情感障碍作为生化失衡或神经系统畸变的先入之见变得如此成问题.并在治疗中.
根据 DSM-IV-TR ，“似乎没有诊断出双相I型障碍或将双相I型障碍与重度抑郁症相鉴别的严重抑郁发作的实验室特征疾病或躁郁症II型." (第384页)“大约10-15％的患有严重抑郁发作的青少年将继续发展为躁郁症I型障碍." (第385页)尽管一些研究表明“遗传证据对双相性I型障碍有重要影响"(第386页)，但许多双胞胎和收养研究还是有缺陷和误导性的. “遗传影响"不一定意味着因果关系.说出患有双相情感障碍和重性抑郁症的人的一级亲属共有的遗传倾向或“易感性"更有意义.但是，事实是，大多数躁狂或躁狂发作是由某种社会心理或精神内压力源触发的，这表明该疾病有一些重要的心理因素.当概念化和治疗儿童，青少年或成人的躁郁症时，心理因素变得至关重要，除了遗传易感性之外，还要关注遗传易感性.正确的药理是必不可少的.但这不能替代心理治疗.
绝大多数(70％)躁狂发作发生在严重抑郁发作之前或之后，将躁狂症与抑郁症紧密联系在一起.因此，要正确理解躁郁症，我们还需要考虑抑郁症.什么是抑郁症?这是疾病吗?精神错乱?生化失衡?脑功能障碍?心理综合症?存在危机还是精神危机?我的其他 PT 博客作者最近发表了有关抑郁症的文章.我想在这里作为临床和法医心理学家讨论抑郁症，他从事心理治疗已有三十多年了.
对我来说，抑郁症(单相或双相)是一种疾病的关键问题源于医学模型在精神病学和心理学的理论和实践中的可疑应用.什么是“医学模型"?医学模型是建立临床医学实践的典范:症状被视为病理生理过程(疾病)的表现形式，可以对其进行诊断，然后采用任何可用的方法对其进行治疗.医疗的目的是消除，抑制或控制疾病的症状.尽可能减少痛苦并延长寿命.自希波克拉底时代以来，医生就一直忠实地遵循这一宝贵的，光荣的范例和实践.
医学模型是查看人类痛苦，衰败，功能障碍以及最终死亡的一种特殊方式.它是一个范例，是医生和其他人通过其感知某些异常或异常现象的镜头，例如白血病，糖尿病以及现在的抑郁症和许多其他精神疾病.但是，尽管该医学模型在诊断和治疗疾病方面做出了巨大贡献，但其在原型人类体验(如抑郁症，精神病和焦虑症)中的字面意义还是有限的.
无可否认，患有中度至重度抑郁症的人生病了.抑郁症可能使人衰弱，在某些情况下甚至是致命的.诸如恶心，呕吐，疲劳，慢性疼痛，腹泻，失眠等身体症状是严重抑郁症的常见伴随症状.要求使用医学术语进行“治疗".真正的问题是该治疗应采取哪种形式?答案部分取决于人们如何理解抑郁症和其他主要精神障碍(如躁郁症和精神病)的病因或病因.关于抑郁症的原因有多种理论，没有一个得到明确的证明.这些因果理论包括生物学，心理，社会和精神解释.研究表明，至少有一些遗传易感性会导致单相和双相抑郁，以及精神分裂症和精神分裂症等精神疾病(尽管较少). 但是，同样，生物学倾向不是因果关系.还需要其他(有时无法识别)的催化剂:损失，压力，孤立，创伤，无意义，沮丧，药物滥用和长期抑制的愤怒可能是并且经常是重要的，即使不是这些疾病的主要促成因素.劳利斯博士在他的帖子中提到，脑部扫描显示出双相情感障碍的重要特征，这是另一种现象，就像生化理论一样，乞讨鸡或蛋的经典问题:生化失衡或大脑中异常的血流模式是否可以其他症状，而不是抑郁的原因?潜在心理状况的生理表现?同样，正如每个研究人员所知，相关性不一定是因果关系.
但是，无论抑郁的根本原因是什么，临床医生都应将其归功于患者，以提供目前可用的最积极有效的治疗方法.尽管有其缺点，但使用心理药理学治疗严重的抑郁症是革命性的并且可以挽救生命.抗抑郁药和稳定情绪的药物可以做心理治疗无法做到的事情:它们可以相对快速地缓解抑郁症的痛苦和使人衰弱的症状，并稳定否则危险的不稳定情绪波动.这是否证明抑郁症主要是一种生物疾病?一点也不.它仅表明我们幸运地找到了生物化学手段来抵消和控制最严重的抑郁症状:睡眠和食欲不振，缺乏动力，无动于衷，沮丧或躁狂的情绪，焦虑，自杀等.但是作为PT博客的精神病医生Peter Kramer在他的前一篇文章中承认，即使通过药物缓解抑郁症状，潜在的抑郁状况仍然明显存在，甚至使加药的患者也容易患上未来的发作.第一次严重抑郁发作的患者中，超过一半的人可能会在某个时间经历随后的发作.在三个这样的发作之后，复发的可能性显着增加(90％).这种潜在的敏感性是什么?似乎暗示某些生化处理方法无法解决.这个潜在持续存在的漏洞是什么?这是性格的压抑核心.这是压抑的愤怒.它是九头蛇的象征性心脏.
有些精神障碍，包括抑郁症，可以比作传说中的九头蛇(Hydra):一个巨大的神话怪物，头上有九个蛇状的头，每个头都吐出致命的毒药.许多患者患有多种症状-例如焦虑，抑郁，慢性疼痛，肠易激，失眠，疲倦，头痛，惊恐发作等-据推测在药理学上消失后会复仇.希腊英雄赫拉克勒斯必须与致命的九头蛇作战.从它的巢穴吸引他，他开始把九头蛇的蛇形头砍掉.但是他没有这样做，又有两个人出现在他们的位置.而且，可怕的九头蛇有一个永生而坚不可摧的头.大力神最终是如何击败致命的九头蛇的?首先，大力神用火烧毁了斩首者，以防止更多的头再生.然后，他将九头蛇的永生头埋在一块巨大的石头下，以使其无害.但是因为这个头是不朽的，所以九头蛇永远不会被完全摧毁.仅衰减和柔和.
大萧条有点像九头蛇.您可以尝试药物治疗(或对药物无反应的情况下进行电抽搐治疗)以消除其症状，但它们往往会复发.大萧条能否被击败?并非没有深入到九头蛇的心脏.从我自己的临床观察来看，抑郁症的根源通常是心理因素，而不是生化因素，尽管其中一个因素显然会影响另一个因素.通常，压抑的核心是压抑仇恨，愤怒，愤怒和怨恨.放弃.背叛.灰心.未解决的悲伤.毫无意义.虚无主义.失去信心.如果不积极地攻击这种心理，精神和情感核心或沮丧之心，就不能将其永久分发.只是暂时被压制了.这就是为什么仅对重症抑郁症进行药物治疗虽然无价之宝，却无法替代真正的心理治疗和心理药理学.对抑郁九头蛇的这种持续不断的两管齐下的攻击可以防止或减轻重大挫折，并可以控制可怕的九头蛇.尽管患者将来可能总是在生物学上和/或心理上倾向于发生另一个抑郁发作，但这种心理治疗方法可以使患者在萌芽状态下住这种凹陷，从而有效地击败九头蛇.
抑郁症可以治愈吗?是否应该像其他疾病一样对待它?我认为这取决于.某些形式的轻度至中度乃至重度抑郁显然是情境对压力，创伤，丧失和其他生活事件的反应.在大多数情况下，通过适当的治疗，尤其是心理治疗，可以完全恢复这些所谓的适应障碍或什至是严重的抑郁发作.慢性和重度抑郁症如心律不整，反复发作的重度抑郁症，环胸腺疾病和双相情感障碍更像九头蛇，需要长时间的强化治疗.但是，即使在这些看似相对棘手的情况下，通过心理治疗结合药理学深入到九头蛇的心脏，也可以降低抑郁和/或躁狂或躁狂发作的严重程度和频率.通过心理治疗改善患者的发作间基线，可以降低未来发作的频率和严重性.但是，尽管仅使用药物来抵御这种九头蛇的趋势往往需要增加剂量和使用多种药物来保持顺服，但我在我的书中建议的那种心理治疗实际上可以减少对精神药物的依赖，因为抑郁症及其含义心理来源在治疗上已经根除.
因此，我认为，单相情感障碍和双相情感障碍都不是应该像糖尿病(在许多情况下都被认为与压力有关)那样的概念上进行治疗的疾病.它是一种生物心理社会精神综合症，需要的不仅仅是药物干预.不幸的事实是，大多数当代心理疗法(包括CBT)未能在主要的单相和双相抑郁症中渗透到Hydra的心脏，这凸显了迫切需要更有效的心理疗法，而不是证明这些破坏性疾病的可能的生化原因.我认为双相情感障碍作为一种正式的精神病学诊断应主要保留给年轻人(男性和女性的平均发病年龄为20岁，尽管以前认为躁狂抑郁症通常是从年龄比精神分裂症晚，年龄接近30岁至20岁.)但是我们需要对20岁以下儿童和青少年的愤怒障碍进行新的诊断.我们正在目睹整个国家及其他地区的愤怒流行病(请参阅我以前的帖子)，我们的儿童和青少年特别容易受到伤害.除非我们有更适当的方法来识别和诊断小儿愤怒障碍，否则双相情感障碍将继续作为临床医生的便利工具.但这是一种令人误解的危险.而且，我们的孩子将继续因潜在的主要基于心理和可治疗的愤怒障碍而未充分或不恰当地接受药物治疗.
请务必阅读以下博主对此帖子的以下回复:
