DSM-IV的秘密:DSM-5的危险
约翰·肯尼思·加尔布雷思(John Kenneth Galbraith)曾经说过，所有学术学科都有其争议，受到参与者的珍视，并且经常将方法上的差异与深深的个人厌恶相结合.我很无奈地继续这场辩论，因为我对Frances博士以及我都不认识，而且互联网总是放大情感基调.尽管如此，由于它对精神病学和公众的实际重要性，我将继续讨论.
1994年，DSM-IV出版时，我刚刚毕业于精神病院.在职业生涯的前半段，我一直处于霸主地位. 1994年，艾伦·弗朗西斯(Allen Frances)担任整个DSM-IV工作组的主席以及杜克大学精神病学系主任.在某种程度上，这是关于精神病学的过去与现在之间关于未来的辩论. (正如我的同事所说，如果专家有偏见并且需要随心所欲，我们应该记住他是诊断系统方面的专家；没有要求我加入DSM-5工作组).
有一句老话，在上路时应该对别人友善，因为在下路时会看到别人.使用DSM-IV时，我的同事对患有躁郁症的人不是很友善.他的确允许诊断为躁狂症，这是事实，但要付出其他许多限制的代价，以避免对躁郁症过度诊断的the客.限制如下:轻躁狂的4天最低标准，混合发作的定义变窄(以及相应的MDD和双相抑郁症的扩大)，以及抗抑郁药诱发的躁狂症被排除为双相情感障碍的定义(这是另一种情况) MDD的扩展). (由于这些DSM-IV错误，我提供了死亡的字面例子).在过去的16年中，针对所有这些限制的科学证据尤其明显.但是我的同事不耐烦地对科学和专家挥了挥手.现在，在他的职业生涯后期，再次遇到了他所见到的那些人，他仍然对躁郁症患者不友好.这不是不幸的，不是他的不幸，而是不幸的是对于那些偏爱个人观点而不是科学知识的人们.
不应该这样.从DSM-III到DSM-IV的某个地方，精神病学的领导者迷失了方向.在1980年，Robert Spitzer和Gerald Klerman等人领导了DSM-III的重大革命，他们承诺，科学在未来的所有修订中都将成为重中之重. (顺便说一句，与Frances的说法相反，DSM-III中的精神分裂症专家主张缩小诊断范围；我作为一种情绪障碍和心理药理学研究人员长期以来主张缩小MDD诊断范围，并使用较少的抗抑郁药和抗精神病药.)人们必须注意“实用"(弗朗西斯博士更喜欢“政治"一词)的事实-临床医生的信念，患者的意愿，我们对许多科学事实的普遍无知，治疗的局限性，保险报销的需求-被认为是必不可少的罪恶.
我从DSM-IV的负责人那里学到了一些新的和令人不安的东西:他将这种必要的邪恶视为一种美德.这是DSM-IV的秘密，这是我们今天遇到问题的主要原因；它的创始人现在对此持清醒态度:科学是并且应该是DSM系统中最不重要的因素;务实，专业，经济，社会(像亚里斯多德所做的那样，敢于敢于相加，用“政治"一词来形容)的考虑更为重要.
科学最不重要.
这是一个极好的课程，现在可以教我们所有的精神病患者，以使他们不会因为我们过去的幻想而进入我们的领域.我们实际上以为我们的领导人想知道真相.我们多么愚蠢.
现在我知道事实并不重要(也许我的同事也吸收了我们的文化后现代主义疾病)我现在意识到这不是科学讨论，主要是哲学讨论.因此，让我尝试用我的评论逐个前提地重建弗朗西斯博士论证的逻辑:
前提1.抗精神病药过度使用且有害.
这可能是正确的，但是我的同事有没有问过自己为什么抗精神病药过度使用?他是否不认为抗抑郁药被过度使用和有害?我之前引用的研究表明，在精神病学实践中，超过60％的患者接受抗抑郁药治疗，只有约25％的患者接受抗精神病药治疗.哪个似乎过度使用了? (顺便说一下，这是在全国成千上万的私人诊所中进行的，而不是象牙塔研究人员的稀少范围；我所引用的关于躁狂症和双相情感障碍诊断不足的研究也是如此.)
他指责制药业操纵医生和病人. (如今，一个容易达到的目标:已达成共识.)他还暗示，医生只是从业不好的医生，不容易被教导要好好做医生. (在我看来，我们的同事有点不屑一顾，尽管并非完全不正确.)另一个原因是我的同事目前向我们遗赠的DSM系统(下面有更多内容).
前提2.低躁狂症数据背后的科学太弱，不足以对诊断变化做出足够的确定.
正如我在上一篇博客文章中所述，作为经验科学问题，这完全是错误的.因为他显然很高兴避免使用该标签，所以我的同事承认他不是躁郁症专家，所以也许他应该更仔细地审查该证据.
前提3.当科学薄弱时(在精神病学中大多数情况下是这样)，DSM应该在狭窄的定义方面犯错误，以避免过度诊断和过度治疗.
这似乎是很合理的，并且与美国社会当前的时代精神相吻合.但是我想知道为什么我的同事对严重抑郁症(MDD)的广泛定义以及因此而过度使用抗抑郁药不感到担忧吗?实际上，关于II型双相情感障碍的整个争论不是关于诊断当前没有被诊断出患有任何精神疾病的精神疾病新患者.这些患者将被诊断出患有MDD或II型双相情感障碍.他们都有严重的抑郁发作.唯一的问题是他们是否也有躁狂发作.
今天，由我们的同事担任负责人的DSM-IV对MDD进行广泛诊断，对II型双相情感障碍进行狭义诊断.我建议拓宽II型双极的定义，并相应地缩小MDD的定义.这不是一般宽泛或狭窄的问题；我的同事在某些情况下比较狭narrow，而在其他情况下则相当宽泛.为什么在一种情况下变宽而在另一种情况下变窄?此外，尽管有大量科学证据表明他并非如此，但他还是采用了这种方法.他可能会回答说，从实践上讲，过度使用抗抑郁药的风险要比过度使用抗精神病药的风险低.这有点令人怀疑，因为我们约有一半的新型抗精神病药很少或没有心脏或肥胖的风险，而抗抑郁药似乎在某些人中会导致自杀-除其他重要风险外，例如在II型双相情感障碍患者中引起躁狂，或只是对那些人的抑郁症无效. (可以再次引用大量科学研究来支持这些事实，但是科学最不重要).
结论. DSM-5型双相情感障碍II型不应该扩大.
可以看到他和我为什么得出不同的结论.
总而言之，现在很清楚，DSM-IV是如何创建的，以至于精神病从一开始就注定要成为一个不科学且无政府的职业.
让我们陈述一个事实:大多数临床医生和患者都不信任DSM.他们认为我们的精神病学是一个虚构的系统，旨在丰富医生，制药公司和医院，而不是使我们更接近疾病定义的诊断科学.弗朗西斯博士同意这一观点，并进一步采取了行动. DSM不仅主要是一个务实的(社会/经济/政治)实体，应该如此..这是一个很好的主张.即使没有足够的科学证据，DSM定义也应主要旨在控制无知的医生和患者的错误做法.
但是原因是后果:临床医生不相信诊断；因此他们开出药物来治疗症状，导致药物滥用.由于存在“务实"的顾虑，DSM在其定义中似乎是故意和故意的错误.难怪我们的生物学和病因学研究无济于事.
许多临床医生和公众对DSM-IV的错误和谬误感到厌倦，将渴望支持Frances博士反对DSM-5的变更.他们使我想起那些以我们的体系已被破坏为由反对医疗改革的人，任何进一步的改变都必须使情况变得更糟.他们似乎没有意识到当前的混乱是由那些现在大声谴责修复它的人造成的.
