对号入座 | 失眠障碍新亚型，你是哪一型？
《国际睡眠障碍分类》ICSD-2曾经对失眠症进行了详尽的描述和细致的分类，共包括十个亚型：适应性失眠、心因性失眠、异相失眠、特发性失眠、睡眠卫生不良、精神障碍导致的失眠、药物或物质导致的失眠、医源性失眠、未分类失眠和生理性失眠。[1]
过去我们依靠与睡眠状况相关的临床特征对患者进行分类。但患者的临床特征与生物标志存在较高的异质性，导致我们对失眠障碍分型的研究进程相对缓慢。
1月7日，荷兰神经科学研究所Tessa F Blanken及其合作者开展了一项大规模研究，并在线发表在柳叶刀子刊《Lancet Psychiatry》上。
研究人员在2010年3月2日至2016年10月28日之间，从荷兰睡眠登记数据库（NSR）纳入了4322名成年（≥18岁）受试者进行线上追踪，根据失眠严重指数量表[Insomnia Severity Index（ISI）]填写情况，研究人员确定有2224人（51%）存在睡眠紊乱（ISI评分≥10）。
之后研究人员基于一组多维度的生物学特征设计了34种调查问卷，要求受试者在参与研究期间至少填写其中一种。通过与没有睡眠障碍的受试者[对照组：2098人（49%）]的数据对比，研究人员初步确定了5种新的睡眠障碍亚型。
为了保证5种亚型的稳定性， 2017年6月12日至2017年11月26日之间，研究者从NSR纳入了另一批不重叠的受试者，再次进行了调查。最终，这5种睡眠障碍亚型的可靠性得到了验证。
新的睡眠障碍亚型有哪些？
根据报告得知，此次Tessa F Blanken研究团队确定的五种新型失眠障碍亚型分别是：
亚型1.高度痛苦型：
这类患者在调查中占比19%，他们的口号是：我不睡，身边的人都别睡！
高度痛苦型睡眠障碍患者主要表现为：1.负面情绪增强（易怒，焦虑，沉浸在负面情绪当中），2.睡前易激惹（不停刷手机，认为自己一天的事情没有做完，睡前和伴侣争吵等），3.主观幸福感降低（自怨自艾，耻辱感增强等）。
此类型睡眠障碍患者曾有童年创伤性体验者占大多数，故而一般在青少年时期就出现睡眠障碍问题，除主要的特征性表现以外，这类患者的抗压能力也较差，并且疲惫感较高。
这类患者极有可能（超过半数）发展为抑郁障碍或已经患有抑郁障碍。[2]
亚型2.中度痛苦型（对愉悦体验反应完整 ）
这类患者在调查中占比31%，属于：“晚上发状态说自己失眠了，醒来就忘记自己失眠过了”的类型。
第二亚型患者主要表现为抗压能力较差、更易受到负面情绪的干扰和睡前易激惹。总体来说该类型患者临床症状较第一亚型轻微。而在对愉悦体验的反应方面甚至比没有睡眠障碍者还要好。
通俗来讲，这类睡眠患者一般来说就是“心大”，很容易忘记自己的负面情绪。属于非常好哄的类型。（一篇好的睡前故事或者一首舒缓的音乐也许对这类患者有奇效。）
亚型3.中度痛苦型（对愉悦体验反应受损）
此亚型患者在调查中占比15%。读完这篇研究，笔者就苦恼了，第三亚型患者，治疗难度真高。
第三亚型患者也属于中等痛苦度患者，主要表现为睡前易激惹，缺乏正能量和主观幸福感的降低。
与第二亚型不同，第三亚型患者对愉悦体验的反应受损，属于“不好哄”的类型，且疲劳感较强。
研究人员还发现苯二氮?类药物对这一类型患者的疗效并不乐观，而认知行为治疗效果亦不突出，可以算作相对顽固的一个疾病亚型。[2]
亚型4.轻微痛苦度（对生活事件敏感）
此类患者在研究中占比20%，对于他们来说，睡眠就像一只充满气的气球，而生活中的不开心就是一根针，一扎就破了。还能为一件事失眠好几天。
第四亚型患者经历童年创伤的可能性较高，对生活事件的反应较为敏感，疲劳感也较强。
如果最近你的朋友常因为白天的不开心而失眠，也许苯二氮?类药物能够帮他，Tessa F Blanken等人的研究表明苯二氮?类药物对这一类型患者的睡眠质量改善最为显著（其次为第二亚型）。[2]
亚型5.轻度痛苦（对生活事件不敏感）
此亚型患者痛苦程度同样较轻，与亚型4的差异在于反应性较低，失眠的时长更短。在调查中占比15%。
第5亚型患者通常症状轻微，属于“你根本猜不到他也失眠了”的类型。
这类患者在日常生活中一般表现为寡言，陷入沉思时间较长，活动较少，虽然也会受到生活事件的影响，但受影响程度较低。
新亚型的发现能够带给我们什么帮助？
在经历4.8年的回访后，研究人员已经确定这五个亚型的稳定性。精确的临床分型对于疾病的个性化治疗和预后有重要的意义。
对于第一亚型的患者，我们在治疗睡眠障碍的同时，应注意对抑郁障碍进行预防性干预。若患者确诊合并有抑郁障碍，根据患者的疾病严重程度制定诊疗方案。
对于第二亚型的患者，认知行为治疗和社会干预可以起到较好的作用。
对于第三亚型的患者，持续的认知行为治疗和正念疗法或能够对此亚型患者有效，而苯二氮?类药物不推荐使用。[2]
对于第四亚型和第五亚型患者，药物治疗和认知行为治疗短期内都可以使其症状得到明显改善。但第四亚型患者应注意随访，预防患者出现长期的睡眠障碍，转变为其他亚型。
题外话：
对于长期高压工作的医护人员来说，睡眠障碍或许已经成为一个老伙伴了。
睡眠障碍新亚型的发现不止能够帮助我们的更好地对患者进行个性化诊疗，也能够帮助我们更好地掌握自己的身心状况。
新年将至，祝大家非夜班时间都能睡个好觉。
参考文献：
[1]张斌.国际睡眠障碍分类第三版(ICSD-3)失眠与昼夜节律障碍[C].//中国睡眠研究会第八届学术年会论文集.广东省医学科学院/广东省人民医院，2014：1-6.
[2]Tessa F Blanken， Jeroen S Benjamins， Denny Borsboom， et al. Insomnia disorder subtypes derived from life history and traits of affect and personality. Lancet Psychiatry. Published Online January 7， 2019. http：//dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30464-4
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