化学预防不是万能药
《电讯报》最近报道:“有超过500,000名因其家族史而处于乳腺癌风险中的妇女应采取他莫昔芬作为预防措施."这个故事是根据英国国家健康与护理卓越研究所的一组新指南提出的，该指南为尚未被诊断出患有乳腺癌但被认为具有高风险的女性推荐了化学预防药物.新的指南被誉为“历史性的"和“改变游戏规则的"，甚至表明他莫昔芬和雷洛昔芬药物可能适合中等风险女性.
将罹患乳腺癌的风险降低40％至50％的承诺听起来不错，但实际(绝对)数字远不那么令人印象深刻(不到2％)，并且这些药物会促进血液凝块，癌症，白内障和其他危害.在赶上潮流之前，重要的是阅读精美的文字并提出一些棘手的问题.
有问题的药物
成为头条新闻的两种药物，他莫昔芬和雷洛昔芬是选择性雌激素受体调节剂，即SERM.由阿斯利康(AstraZeneca)生产的最著名的SERMs三苯氧胺(Tamoxifen)在美国已经使用了数十年，用于治疗被诊断出患有某种称为雌激素受体(ER)阳性的乳腺癌的女性.大约75％的乳腺癌属于ER阳性类别，因为它们部分地是由于对雌激素的反应而增长.使用SERM或其他机制阻断雌激素对乳腺组织的作用可以降低患乳腺癌的风险.在美国，罹患乳腺癌的5年风险超过3％的女性符合推荐使用其中一种药物的指南.通常的持续时间是五年，每天.
尽管SERM确实可以降低高风险女性患乳腺癌的风险，但减少幅度很小.
该研究于1998年获得了他莫昔芬的FDA批准，该研究报告说，连续5年每天服用该药可将浸润性乳腺癌的数量减少近50％.在对13,000例女性进行的研究中，他莫昔芬组经过7年的随访，与安慰剂组相比，浸润性乳腺癌的数量约占一半.但是从绝对数字上看，减少的幅度要小得多.安慰剂组只有4.25％的女性患乳腺癌，而他莫昔芬组只有2.48％的女性患乳腺癌.换句话说，大多数妇女无论是否服药都没有患乳腺癌.
其他SERM雷洛昔芬在降低风险方面具有相似的结果.该药物最初被批准用于骨质疏松症，但与安慰剂组相比，服用该药物的女性患乳腺癌的几率也更低.制造商礼来公司(Eli Lilly)开始推广雷洛昔芬的标签外使用，并告诉医生，其在预防乳腺癌方面的效果与他莫昔芬相似.阿斯利康(AstraZeneca)起诉礼来公司(Lilly)从事非法营销活动，但由于已经有许多妇女在使用雷洛昔芬的非处方药，因此没有获得FDA批准用于乳腺癌的做法是没有根据的.不久之后，美国国家癌症研究所(National Cancer Institute)参与了一项名为STAR试验的大型研究，以比较他莫昔芬和雷洛昔芬的作用.
STAR试验评估了近20,000名绝经后妇女的5年乳腺癌风险增加.大约9700名妇女被随机分配到每个比较组，一组服用他莫昔芬，另一组服用雷洛昔芬.在研究结束时，浸润性乳腺癌的数量大致相等，他莫昔芬组为163例，雷洛昔芬组为168例.平均而言，参加SERM的研究参与者中有1.7％患了乳腺癌.没有安慰剂组，但是发生的乳腺癌数量与较早的他莫昔芬研究的结果相吻合. FDA于2007年批准雷洛昔芬用于绝经后高危女性，以降低乳腺癌风险.
副作用
SERM的副作用在所有研究中都是一致的.这些包括子宫内膜癌和子宫癌，中风，白内障，骨质流失和血栓以及潮热，关节痛和其他更年期症状的风险增加.由于乳腺癌的风险降低很小，因此这些副作用引起了一些倡导团体的关注，即与服用化学预防药物(如SERMs)相关的风险可能大于收益. 《柳叶刀》杂志上发表的一项针对83,000多名女性的最新研究报告称，在随访的前10年中，需要对42名女性进行SERM治疗，以预防一种乳腺癌.其余的患乳腺癌风险不会降低，但他们仍将应对这些副作用和其他副作用的风险增加.该研究还报告说，尽管SERM确实可以降低某些高危女性的乳腺癌风险，但这种作用的持续时间未知.
就降低风险和副作用而言，“作用时间"是重要的因素.一项研究在去年的圣安东尼奥乳腺癌研究研讨会上发表后成为头条新闻，名为``他莫昔芬辅助治疗:长而短''(ATLAS)试验，将他莫昔芬使用十年而不是五年的结果进行了比较.该研究招募了近13,000名已经完成他莫昔芬治疗5年的早期乳腺癌女性.一半的妇女被随机分配到该组中以将药物持续使用10年，而另一半的妇女在第五年停止服用该药物(对照组).没有安慰剂可以与未服用他莫昔芬的患者进行比较.
他莫昔芬持续使用到第十年降低了复发率和死亡率.两组之间的绝对复发率降低了3.7％.第5至9年的死亡率没有差异，但是到10年，绝对死亡率降低了2.8％.没有解释降低死亡率没有线性进展，但是长期使用该药物会导致肺栓塞的风险增加，并使子宫内膜癌致死的风险增加一倍.
美国预防服务工作队的现行协议建议考虑将SERM用于降低罹患乳腺癌风险较高的女性(即，具有5年罹患乳癌风险的女性)的风险根据考虑了多种因素的风险评估模型，发现至少有3％或更多的女性罹患乳腺癌)，但对于不属于高危女性的女性则反对.该报告证明了其使用推荐的资格，但是说，“大多数被确定为“高危"的妇女不会患乳腺癌，而大多数乳腺癌病例将发生在未被确定为高危的妇女中.现实情况是，大多数罹患乳腺癌的女性都没有已知的危险因素.
由于至今仍不清楚导致乳腺癌的原因，将预防的希望寄托在仅对少数女性有效的药物上，同时又使她们有患其他疾病和健康不良后果的风险，可能并不明智.
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他莫昔芬和雷洛昔芬目前均未在英国获得预防性使用许可.尽管这两种药物都已在美国获得批准，以降低已接受乳腺癌治疗的高危女性患乳腺癌的风险，但该药物在美国并未被广泛接受，以预防健康女性的乳腺癌.此外，如果妇女服用该药物达五到十年来预防乳腺癌，那么她们可能会面临许多其他健康问题，同时如果他们以后患上ER阳性乳腺癌，则可以对药物的潜在益处免疫，因为治疗上.一些医生说，他莫昔芬相关作用的风险可以忽略不计.但是，不能低估:“需要仔细考虑风险和收益，以识别出最有可能从这些药物中受益的妇女."
为尚未罹患乳腺癌的妇女推广预防癌症的药物，可能会使人大吃一惊.无法预测一个人将来某个时候可能患上的乳腺癌的类型.乳腺癌的初级预防需要消除癌症促进剂，不必要的放射线和有害药物.不管我们多么希望得到一个，都没有神奇的子弹.
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Dr.盖尔·苏里克(Gayle Sulik)是《粉红丝带蓝调:乳腺癌文化如何损害妇女健康》的作者.有关更多信息，请访问作者的网站.
©2013 Gayle Sulik，博士♦《今日心理学上的粉红丝带布鲁斯》
大众心理健康网(www.dzxl120.com)
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