药物试验和基于数据的医学:David Healy访谈
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博士大卫·希利(David Healy)是国际知名的精神科医生，心理药理学家，科学家和作家.他是威尔士精神病学教授和英国精神药物协会前任秘书，是150多篇经同行评审的文章和20本书的作者，其中包括《抗抑郁时代》和《抗抑郁药》.哈佛大学出版社的《心理药理学》.纽约大学出版社的让他们吃百忧解；约翰·霍普金斯大学出版社(Johns Hopkins University Press)的 Mania:躁郁症的简短历史；最近一次是来自加利福尼亚大学出版社的 Pharmageddon .他负责提交导致纽约州成功对葛兰素史克(GlaxoSmithKline)进行欺诈诉讼的关键文件，这是司法部最近针对这家制药商的案子的重要组成部分.
David，感谢您回答有关您最新工作的一些问题.您最近与其他医学专家团队一起启动了一个新网站 RxISK ，该网站为医生和患者提供了许多用户友好的药物相关信息. RxISK 与列出医疗信息的其他网站有什么区别?您启动这些信息的目的是什么?
Chris，我们正在尝试提供有关药物相关副作用的更好的描述，包括通过使患者和医生成为团队成员，以及使用一系列因果算法来帮助确定何时在治疗之间建立联系和一个问题.
其他提供医疗信息的站点往往提供以下两点之一:要么总结临床试验，其中大多数是用代笔撰写的，而其中没有完整的数据，要么列出来自FDA等机构的不良事件数据，即质量差，越来越被认为是轶事.如今，监管机构和学术界一直在承认患者和其他人首先引起注意的10至20年后对药物的重大危害.发生这种情况的原因是因为像FDA这样的机构降低了不良事件的报告率.
我希望我们会收到来自您和您的读者的报告，概述了某些新药物的新问题，这些新问题可以清除停止使用药物的时间，如果重新开始使用，则可能会重新出现.然后，公司和学者将大喊“蓝色谋杀案"，这只是轶事.
我要回答的是，该报告比那些隐藏了数据的公司经营的临床试验数据或多或少是正确的，以及患者有时甚至不存在.即使数据毫无疑问地证明该药会引起问题，不幸的是，学者们仍会排队否认该药可能会引起问题.
您已经在博客上写过 ，“基于证据的药物和RCT(随机对照试验)应该可以帮助我们控制制药业."你继续说:“然而，RCT根本不是确定因果关系的答案，因为它们"很可能隐藏而不是揭示抗抑郁药引起的自杀性问题."作为最早注意到许多抗抑郁药现已广为人知的自杀诱导副作用的研究人员之一，您显然可以回答:RCT实际上如何隐藏此类信息?
RCT有几种隐藏效果的方法.首先，该过程不会鼓励任何人仔细观察药物上发生的特定事件，而应将重点放在小组和平均效果上.所有试验都是如此.在公司的试验中，存在更具体的问题，例如编码错误，自杀变成“恶心"或“情绪不佳"，甚至是“治疗无反应性".还存在错位的问题-服用安慰剂的患者最终会遇到从未有过的问题-不存在的患者当然不会出现不良事件.
除此之外，还有许多更复杂的技巧可供公司使用，例如，声称如果数据不具有统计学意义的话，某药品问题的患病率上升并不能真正证明该比率上升.通过这种方式，公司对Vioxx和Avandia的心脏病发作或对SSRI的自杀行为隐藏的数量比通过错误编码或错位隐藏的数量要多.
您所描述的不是欺诈吗?我都支持临床试验-如果操作正确，难道他们不会给我们正确答案吗?
实际上不，当涉及不良事件时，试验几乎永远找不到正确的答案.
让我们假设在一项试验中，我们有3,000例Paxil抑郁症患者发生了10起自杀行为，而1,750例安慰剂患者发生了0起自杀行为. Paxil显然在这里引起自杀行为.现在，以200名发生Paxil的抑郁性人格障碍患者和200名发生25起自杀性行为的安慰剂性抑郁症人格障碍患者为例，同样，这也增加了Paxil的自杀行为发生率.但是，将这两项增加加在一起，与安慰剂相比，SSRI的自杀行为发生率降低了，在3,200名患者中发生40次自杀行为，在1,950名患者中少于25名.
嘿，presto-问题消失了.在我们不完全了解所治疗疾病的每个临床试验中都可能发生完全相同的事情，坦白地说，从腰痛到糖尿病到精神病，大多数情况都可能发生.我们将表面上看起来相同但实际上条件不同的患者混合在一起.
那只是一个没人提过的把戏-我在davidhealy.org上又做了几个布置.
有什么办法可以克服这些技巧和掩盖问题?
是的，实际上是.一种方法是在健康志愿者中进行试验-这是真正的药物试验.公司会做这些，但很少发布.尽管没有涉及临床机密性的问题，但没有这些试验的注册资料，也没有可用的数据.鉴于这些试验告诉了我们很多信息-例如，在Zoloft上市10年之前，它们表明该药物使健康的自愿者自杀-这是一个巨大的丑闻，尤其是这些数据被掩埋了.
大声疾呼当然不会使您受欢迎.
当然不是.但最痛苦的是，这使我几乎与应该成为自然盟友的每个人都背道而驰:那些致力于循证医学的人，其中一些人同意所说的，甚至谁声称我没有说什么新鲜事物，但谁真的不想看到RCT在公开场合受到质疑，当他们感到不高兴时就会生气.
RxISK 是否有可能代表其他国家/地区的数据，从而对药物不良反应建立真正的全球视野?
绝对- RxISK 将获得来自每个国家/地区在阳光下的数据，并且还将按地点细分数据，因此，例如，芝加哥人将能够查看到正在报告哪些副作用他们所在地区的毒品.想要本地新闻的记者可能会对这很有兴趣-如果在这种情况下，可以将一个大市区称为本地.
您还可以跨时间跟踪自己的副作用-它的普遍性，报道最多的地方，得到的人-男人，女人，年轻人，老人等.在数十万输入的帮助下跟随这些事情的人们，我希望所涉及的可视化将帮助研究人员就实际可能发生的事情提出好的想法.
RxISK 与-实际上确实是对您最新著作 Pharmageddon， 自1950年代以来，它已变得越来越“药物化"，其目的是进行激烈的市场营销活动，以挑剔的数据，夸大药物的整体效益并掩盖其真正的危害.目前，在美国最高法院对《平价医疗法案》(Affordable Care Act)的裁决以及关于如何在不影响医疗费用的情况下削减成本的辩论中，这显然是一个及时的辩论.您对改革医疗保健和改善药物安全性有何建议(除了新站点之外)?
嗯，该网站是一种自下而上的方法，是一种群众智慧或坐浴盆的方法.
还有一些自上而下或淋浴的方法可能会有所帮助.从正确的意义上来说，我们目前的问题是悲剧性的，源于我们在50年前的萨里多米德灾难之后建立的系统，目的是防止此类问题再次发生.
该系统包含三个组成部分:药品的专利状态；药品的仅处方状态；以及通过对照试验证明疗效的问题.所有这些都需要进行审查，以查看是否对该系统进行一些调整可能会产生比我们现在得到的更好的结果.
尽管国会最近试图提高药品决策的透明度，例如参议员查克·格拉斯利(Chuck Grassley)的《阳光法》，但您显然对此书表示怀疑，因为它们在改革中起到了很好的作用.问题的部分显然是FDA对RCT的依赖，以及一个推论，正如您所说，“认为数据没有根据是理所当然的."您认为FDA当前解释数据的方式有什么问题?
好吧，让我们进行一次思考实验，并将酒精或尼古丁作为抗抑郁药投放市场.
要做到这一点，我们不必表现出挽救的生命或重返工作岗位的人，我们只需要对可能对酒精的抗焦虑或镇静作用敏感的评级量表显示得分变化.
接下来，我们只需要进行几项研究，就酒精度而言，在我们的评级量表上，酒精胜过安慰剂.如果在我们的大多数研究中，它不能击败安慰剂，那么就打折了，FDA乐意为我们掩饰这一点.
在我们的试验中，安慰剂可能占酒精作用的80-90％，但FDA对我们没问题，给公众留下的印象是，酒精对抑郁症的表观益处100％来自于酒精，安慰剂没有贡献.
再一次，我们可以将研究外包.可以说，在我们的关键研究中，酒精在美国30个中心中被证明并不比安慰剂好，但在墨西哥的两个中心中却明显好于安慰剂，因此，当将其添加到混合物中时，酒精比安慰剂略胜一筹. FDA让我们这样做，而已发表的文章也没有提及酒精仅在墨西哥有效.
副作用如何?FDA可以采取更多措施来改善药物安全性吗?
FDA不会做的更糟.我们的酒精饮料研究仅需持续六到八周的时间，而正如我们大多数人所知，在六到八周的时间里，几乎不会出现酒精引起的问题.
如果我们的试验中发现肝脏有任何问题，则FDA和学术界很可能将其归因于所治疗的抑郁症患者.即使到那时为止的整个医学文献可能还没有足够的证据表明抑郁症会引起肝功能障碍，但公司仍可以在几周内让医学界的相当一部分人同意，众所周知抑郁症会导致肝功能障碍.
从安全角度来看，还有其他非同寻常的事情:几家不同的公司可以申请威士忌，杜松子酒，白兰地，葡萄酒或波特酒的专利，甚至可以将爱尔兰威士忌与苏格兰苏格兰威士忌区分开.他们的联合营销可以鼓励医生将威士忌，杜松子酒，白兰地和波特酒混合使用，并让患者长期或无限期使用这些组合.
如果您或我拥有Pharma的力量，我们将能够获得独立的指导方针来认可酒精治疗抑郁症，这几乎是医生使用酒精的强制性要求.
所有这方面的AMA和APA在哪里?
这是事情变得奇怪的地方.酒精与Lexapro或Abilify之间的主要区别在于奇怪地反转了陌生人-邻居现象.愚蠢的是，尽管我们最有可能受到邻居或亲戚的伤害，但我们对陌生人持谨慎态度，但对邻居却感到宽容.
现在，酒精应该是熟悉的邻居，而SSRI是危险的陌生人.但是实际上，我们将酒精视为危险的陌生人，从孕妇手中抢了一杯酒，而我们认为SSRI只能起到处方作用，即使这些药物只是处方药，正是因为我们有充分的理由认为他们比酗酒更危险-我们基本上还是很乐意让人们自己管理.
您看到，医生为公司提供了洗钱服务.实际上，通过医生获得药物是隐藏重大危害(例如肝衰竭或肺癌)的一种方法，从人们开始首先报告它们并声称其肝衰竭或肺病开始，平均持续10到15年癌症源于治疗.
实际上，即使在FDA对酒精或尼古丁发出黑框警告之后，大多数医生仍会否认这种危险的发生.
在 Pharmageddon 中，您很清楚地描述了全科医生和精神病医生今天面临的困境，因为他们被赋予了许多目标，并被告知要遵循与他们的即刻生活有关的指导原则快速，有效和安全地响应患者需求的问题.我不知道您对英国和美国关于 DSM-5 和 ICD-11 的辩论有多密切，这些显然对确定未来治疗模式至关重要和目标，但是在您看来，护理人员如何才能解决这个难题，甚至可以减少他们的工作?
我认为 DSM-5 和 ICD-11 并不是问题的核心.认为这一点的原因之一是关键问题不仅适用于心理健康，而且适用于所有医学. DSM-5 是一种测量技术的示例，例如DXA扫描或峰值流量计，该技术会给医生带来问题，而药物可以解决这些问题.
如上所述，更深层的问题是产品专利，仅处方状态以及使用临床试验作为确定疗效的手段的结合，尤其是当无法获得这些试验的数据时.这为具有完美的消费者(医生)和完美的原材料(试验)的公司创造了一个完美的产品，行业可以操纵它们来表达他们想要的含义.视您的观点而定，这完全可以构成一个完美的市场或一个完美的市场变态.
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