抗抑郁药，谈话疗法未能击败安慰剂-真的吗?
新闻继续:
直接的怀疑论依据.
•这一发现与大量文献表明抗抑郁药优于药物安慰剂相反，而较小的文献表明，与临床试验中提供的药物安慰剂相比，心理疗法具有相似的优势.
•支持性表达心理疗法和心理分析疗法的短期版本缺乏对抑郁症的经验支持，尤其是与经过充分验证的认知行为疗法相比.因此，新闻中的“谈话疗法"标签过于宽泛且不准确.
•该试验中抗抑郁药和安慰剂的反应率均低于其他试验.
•该试验太小了，即使有主动治疗，也无法检测出它们之间的差异.
转到原始文章.
我最感兴趣的是，如果使用“金标准"意图治疗分析法分析了该试验，并且该试验考虑了所有随机分组的患者，并且是否有足够数量的药物，那么该试验是否能够成功获得预期的样本量?患者获得了足够的治疗机会.
该文章承认难以招募180名患者的预期样本量.采用了许多不同的策略来招募156名患者，包括在报纸上刊登广告.本文没有说明提供了什么激励措施，但是这种招募策略需要财务激励措施来吸引和留住患者.大量支付的缺点是吸引了受金钱激励而不是改善抑郁症的患者.许多“专业研究参与者"从自愿参加临床试验中获得了很大一部分收入.
对于有保险的患者，社区中的初级保健医生已经可以进行治疗.该研究中使用的抗抑郁药已经普及，便宜的抗抑郁药每月只需几美元.此外，有保险的患者几乎没有动机参加可能无法获得首选治疗的临床试验.在没有创新疗法的试验中，这些考虑因素变得很重要:比较传统的心理动力疗法与廉价的普通抗抑郁药.
因此，这是一个没有代表性的样本，可能缺乏在临床环境中寻求治疗的抑郁症患者的动机.样本是低收入人群-通常是费城人通过经济诱因参加临床试验的.但该文章指出，没有采取任何特别的步骤来教育患者有关治疗，增加其依从性或保留他们在研究中的知识.缺少的成分可能导致了40％的辍学率.我的小组发现，这需要持续的努力，特殊的适应性(例如灵活的联系安排)以及激励措施来招募和保留代表性的低收入城市研究参与者样本.
该研究存在缺陷，因为太多的患者未充分接受治疗. 156名患者中只有91名完成了研究.研究人员试图通过使用被称为“上次观察结转"(LOBF)的统计技术来弥补辍学现象.该技术将从患者那里收集的最后结果数据视为该患者的最终结果.已知LOBF在临床试验结果中提供了群体差异的有偏估计.它假设辍学是随机的，并且忽略了患者退学时病情好转还是恶化.
因此，使用LOBF可使研究人员获得所有患者的数据，甚至包括辍学患者的数据.包括所有被随机分组的患者-所谓的意向治疗分析-是临床试验的金标准.这样的分析回答了以下问题:如果患者被随机分配到特定的治疗方法，将会发生什么.如果很多患者退学，那是一个相关的结果.而且，仅将分析限于完成试验的患者，不再保留随机化的好处.辍学不是随机的.因此，最好的策略是依靠意向性治疗分析，但依靠LOBF在该试验中引入偏倚.仍然要注意针对实际按计划接受治疗的患者的“按治疗情况"分析，这一点也很重要.在这里，我们看到这些数字变小了.
反对发现治疗之间有任何差异的可能性.根据用于设计研究的统计功效分析，如果研究人员获得了他们计划的样本量，则将有80％的机会发现心理动力疗法或抗抑郁药与惰性疗法(例如，等待列表控件.然而，问题是，正如研究人员指出的那样，在临床试验中服用的安慰剂不是一种惰性治疗.患者和医护人员都不知情，因此他们不知道服用安慰剂的患者没有服用抗抑郁药.对患者给予了积极的期望，并给予了很多鼓励和支持，可能足以改善病情.
因此，用于确定样本大小的初始功效计算是不现实的，因为它们假设比较是在惰性处理下进行的.分布在三组中的预期样本量180太小.但是，我们应该考虑到，研究人员仅成功招募了156名患者，接受药物或药丸安慰剂治疗的患者中有40％辍学，接受心理治疗的患者中有23％，获得显着效果的机会远低于50-50，尤其是是否有任何效果取决于实际上已充分接受治疗的患者.研究人员几乎没有机会在三组之间发现统计学上的显着差异.为什么首席调查员对结果感到惊讶?
在更大的文献中，在临床试验中使用抗抑郁药和服用安慰剂的药相比，其疗效很小(约r = 0.30).在整个文献中，心理治疗和药丸安慰剂之间的比较少于十几种，但是心理治疗优于安慰剂的优势与抗抑郁药的优势大致相同.当然，这是一种平均效果，有些患者的病情好得多，而另一些患者的病情却更糟.
这并不意味着向患者开出糖丸的初级保健医生将具有类似大小的积极作用.实际上，由于社区中抑郁症的常规护理质量较差，基层医疗医生给予的抗抑郁药对抑郁症患者的效果与临床试验中给予药丸安慰剂的效果相同，在临床试验中，存在支持和积极的临床管理以及重要的是跟进.
皮姆·库伊珀斯(Pim Cuijpers)指出，通常在两种可信的结构化心理治疗之间发现的最大差异为r = .20.一项能够检测出如此小的效果而不会偶然遗漏的试验将需要大约1000名患者.那将是浪费和不切实际的，这导致了一个问题，为什么NIH认为有必要资助一项昂贵的，为期6年的试验，将短期心理动力疗法与抗抑郁药和安慰剂进行比较，考虑到我们已经知道的认知行为疗法以及何时使用几乎没有机会发现临床上的显着差异.
新闻稿中关于性别和种族变化的结果的报道很可能是偶然的，而且肯定是没有意义的，因为这样的主张在接受治疗的机会上并没有差异.治疗应考虑在内，并且基于患者的样本量很少.并进行了大量比较，以得出一些积极的结果，而这些结果可能是无法提前预测的.
为什么首席调查员对结果感到惊讶?由于他认为已经在最好的期刊上发表过论文，他可能会因此而感到沮丧，因为这样的小型试验具有很高的辍学率，可以产生显着的效果.文献中出现积极结果的小型试验的频率以及发表负面结果的罕见性.他们无视来自权力分析的所有预测，尤其是那些被认为是出版心理治疗试验的最佳期刊的期刊，例如咨询与临床心理学杂志( JCCP ).
在一个较早的博客中，我举了一个研究的例子，该研究研究了短期的接受和承诺治疗(ACT)是否能减少再次住院.研究人员方便地放下了自杀或入狱的患者，并使用灵活的数据分析方法，以便在有名望的 JCCP 中发表为阳性研究.该杂志的长期政策是拒绝具有负面发现的研究，并且不允许对已发表的研究的缺点发表同行评议.特定疗法的支持者摆脱了偏见分析和对其结果的解释，而期刊拒绝诚实透明地提出负面结果，从而保持了强烈的确认偏见.而且没人能发表关于发表在期刊上的惊人例子的批评评论.
在其他地方，由ACT开发人员进行的元分析作为其在《时代》杂志上声称其相对于其他疗法的优越性以及最近的长期心理动力心理疗法与在中进行的较简短疗法的优越性的主张的基础. 《英国精神病学杂志》和《美国医学会杂志》完全依靠有缺陷，功能不足的研究以统计学上不可能的速度获得积极的结果.这种偏倚在荟萃分析的选择，合成和可用研究的解释中得到进一步放大.向我展示心理治疗优于可靠的结构化替代方案的主张，我也许可以向您展示对研究动力不足，有缺陷的研究的依赖，以及在研究的发表和综合中存在重大证实性偏见.
相对于在 JCCP 中发表的其他论文，促使人们声称心理治疗，药物治疗和丸剂安慰剂之间没有区别的文章并没有特别的缺陷，但是鉴于其负面结果，没有办法它会进入该日记.而且其结果确实不能超越大量文献的结论.我至少同意路透社新闻文章中的一半评论:“这些发现很有趣，但需要用一点盐来解释，"医学院精神病学副教授戴维·米舒伦(David Mischoulon)博士说. /p>
请继续关注，“怀疑侦探"将根据适度，有缺陷的研究以及用于发现自己的炒作和骗局的线索，提供更多此类夸张声明的示例.
