盲人领导盲人:药物，面筋和小提琴
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盲人寓言Pieter Bruegel
尽管“盲人领先盲人"已成为无能和无效的惯用法，但“随机，双盲，对照试验"却被视为临床研究的金标准. /p>
最近的两项研究与精神病学没有任何直接关系，这有助于说明为什么我们重视涉及人类受试者和研究者的科学研究中的盲目观察.但是在谈论这些实验之前，让我们回顾一下研究设计的一些基础知识.
一项随机对照试验，通过将受试者随机分配到两个(或多个)治疗组中的一个进行比较，将一种病状(例如药物)与另一种“对照"病状(例如不同药物或安慰剂)的效果进行比较，观察这些受试者的反应，然后比较各组之间的平均反应. “双盲"研究意味着在观察反应的过程中，受试者和实验者都不知道受试者的小组作业.直到后来，在数据分析过程中，实验人员才了解组分配的详细信息，以便确定是否已发现统计学上的显着差异.
我记得我在进行一项临床试验时了解了盲目性的重要性，该试验探索了一种被批准用于治疗白天过度嗜睡的药物是否也可能对精神分裂症患者的治疗有所帮助.在这项研究中，一半的受试者被随机分配接受活性药物治疗，而另一半则被分配接受安慰剂.每周，这些患者都会来报告他们的感觉，而作为研究者，我将管理调查表(“量表")以将其口头报告转化为可量化的数据.
有时，患者会报告自己感觉好转，从而使他们相信自己已被分配使用有效药物.我要提醒他们，他们实际上可能正在服用安慰剂，并且由于与研究药物无关的其他原因可能会感觉好些.也许他们只是度过了美好的一天.也许他们只是希望研究药物可能有所帮助.也许他们只是想取悦我.
当我对患者的反应进行评分时，我将不得不提醒自己同样的事情，当患者感觉好些时，调动自己的热情和对研究进行积极研究的最终愿望.因此，我非常注意不要将这些主观报告与特定症状的实际改善(按评分量表)相混淆.例如，患者可能会说他们感到精力充沛，但是在被特别问到这种事情时，却没有报告睡眠量或活动水平的变化.在研究结束时，当移除盲人并分析数据时，治疗组之间没有什么有意义的差异，并且客观测量的症状水平几乎没有变化.
尽管我的研究结果为“阴性"，但两个治疗组的变化均很小，但由于积极治疗和安慰剂的状况均发生了显着变化，因此临床试验通常为阴性，但两者之间没有差异.同样，服用安慰剂的患者即使没有接受任何有效药物治疗，也经常会报告副作用(现代安慰剂是惰性物质，而不是可能实际上起作用的“糖丸").这种通常观察到的作用提醒我们，在临床试验中，被分配给安慰剂并不等同于接受“什么都没有"-而是在安慰剂条件下进行治疗意味着要经受可能产生作用的所有事情.除了有效药物外，还包括受试者在研究中获得的临床护理以及对治疗的希望和期望.
在这种背景下，让我们谈谈最近发表的两项研究，这些研究揭示了盲目性如何有助于减少我们期望的偏差.
第一项研究让人想起1976年著名的巴黎葡萄酒品尝会，其中法国法官参加了加利福尼亚和法国葡萄酒的盲品测试，对纳帕谷的红葡萄酒和白葡萄酒进行了最高评分(不用说) ，因此这并不是活动主办方或其评委的预期发现，因此自那以后，纳帕就一直被列为顶级酿酒区). 1 在这种情况下，调查的对象是小提琴，人们普遍认为，由斯特拉迪瓦里斯(Stradivarius)和瓜纳里·德尔格苏(Guarneri del Gesu)等人在17世纪和18世纪这两个世纪制造的古董意大利小提琴“在音调上"优于新造的乐器，任何有经验的演奏者都可以分辨出差异.
在《美国科学院院刊》上发表的一项研究中，克劳迪娅·弗里茨(Claudia Fritz)及其同事采用了一种盲目设计，将六种意大利古董小提琴与六种在20年至仅数年间制作的对照小提琴进行了比较. 2 前几天，屡获殊荣的小提琴独奏者可以在演练室中用自己的琴弓弹奏乐器，以后再在音乐厅中演奏，但在这两种情况下都必须戴护目镜.实例使得无法通过目视识别仪器.然后，独奏者对每种乐器的不同方面(例如响度，投影，音质，可演奏性，清晰度和总体偏好/质量)进行自评，以选择自己喜欢的乐器.
分析数据时，最受青睐的两个小提琴是新制作的乐器；其中一位斯特拉迪瓦里(Stradivari)排名第三(第三名小提琴也因四次不合适而被拒绝).当要求独奏者猜测乐器是旧的还是新的时，他们的错误猜测要比正确的猜测更为频繁，这表明分辨差异的能力并不比偶然性好.总体而言，就喜好而言，新小提琴比旧小提琴几乎高出6:1.
就像巴黎的审判一样，这些结果在独奏者看来是出乎意料的，而且正如作者所言，这似乎是在“对[意大利]古老小提琴的优越性的近乎经典的信仰".尽管如此，尽管这项研究具有客观性，但在最近对播客Planet Money的采访中，现代演奏家约书亚·贝尔(Joshua Bell)表示，他拒绝相信，如果蒙上双眼，他无法说出斯特拉迪瓦里(Stradivarius)和他自己之间的区别.选择的乐器–和一把小提琴. 3
实际上，正是这种信念使对照研究盲目化.如果我知道我的研究患者中有哪些在积极服药，那么我可能会(无论是有意还是无意)倾向于对他们进行评估.如果花了大把钱花在拥有Stradivarius上的小提琴手知道他们正在演奏的乐器，那么很难说他们喜欢相对便宜的复制品.
最近的第二个具有启发性发现的盲实验是研究麸质和无麸质饮食对自我报告的非芹菜麸质敏感性(NCGS)的人的影响.近年来，诸如“面筋不耐症"之类的“食物过敏"的明显增加，加上现在超市中普遍无麸质产品的出现，引起了人们对这是否代表一种新的医学流行病-肠易激综合征的简单变体-的质疑. ，或一种大众歇斯底里.
去年，Jessica Biesiekierski及其同事发表了一项试验结果，该试验比较了高麸质饮食，低麸质饮食和含有乳清蛋白的无麸质饮食对肠易激综合征(IBS)症状的影响和NCGS基于他们以前对无麸质饮食的改善的报道. 4 研究对象首先被喂食了可发酵，低聚，二糖，单糖和多元醇(FODMAPs)含量低的无麸质饮食. ，这被认为会使IBS恶化)，在2周的“冲洗"期间，然后随机分配到一种研究饮食中，持续一周.之后，将受试者放低FODMAP饮食2周，然后再接受第二种研究饮食另一周(这种“交叉"设计使受试者可以尝试多种实验条件并作为自己的对照).平均而言，在低FODMAP饮食中，研究对象的胃肠道症状(如疼痛，腹胀，恶心，疲劳和肠胃气胀)均得到改善.然后，在盲法实验饮食中，症状恶化，但无麸质饮食与无麸质饮食之间没有显着差异.
在随后的再挑战试验中，一些受试者返回饮食，饮食中FODMAPs含量低，且不含乳制品且食品添加剂含量低，持续3天，然后依次交叉接触两种不同的3天饮食，包括研究的第一部分是高麸质饮食和无麸质乳清蛋白饮食，以及没有麸质或其他蛋白质的新饮食.再次，三种饮食之间报告的症状没有显着差异.此外，在研究的7天和3天阶段对饮食的反应对于个体受试者而言并不一致.换句话说，那些在7天的暴露中出现面筋症状恶化的人并不一定会在随后的3天的暴露中报告相同的经历(反之亦然).
这项研究告诉我们什么?鉴于各种饮食之间缺乏症状差异，这表明一些自我报告的NCGS的人在盲条件下服用无麸质饮食可能没有改善.这很重要，因为人们通常通过执行“面筋挑战"来自我诊断NCGS，在这种情况下，他们要保持一周的无麸质饮食，然后再进行一周的含麸质饮食.如果他们在面筋饮食期间感到更糟，则可以认为这是患有NCGS的证据.至少在那时，这项研究表明，在盲目条件下进行面筋挑战可能会产生更可靠的结果.更具挑衅性的是，这也表明，许多具有自诊断NCGS的人实际上可能根本对麸质不敏感.
我最近告诉一位朋友，他对这项研究诊断出自己对牛奶，糖和面筋不耐受.他回应约书亚·贝尔(Joshua Bell)的回答:“我不在乎学习.我关心自己的经历."
所有这些都与日常生活的精神病学有关.患有精神分裂症等精神病的患者通常会产生妄想-尽管证据相抵触，但仍存在没有根据的信念，例如偏执狂的担心，即有人试图伤害他们或他们具有魔力，这种妄想仍然存在.但是，我们所有人，无论是妄想者还是其他妄想者，都犯了更少基于证据而更多基于直觉的信念，即直觉对我们的感觉.在许多问题上，当我们寻求主流观点的指导时，无论是关于品牌偏好，营养，气候变化还是政治方面，我们周围都是相互矛盾的观点.从这个意义上讲，我们在一定程度上都是盲目的.
那么，我们如何理解世界?首先，我们必须承认，我们的直觉和期望，无论感觉如何正确，通常都是错误的.在某些情况下，眼罩可以帮助我们了解真相.
1.泰伯(Taber)总经理.巴黎的审判.纽约:斯克里布纳； 2005.
2. Fritz C等.对六把旧意大利小提琴和六把新小提琴的独奏评估. PNAS 2014； 111:7224-7229.
3. 538斯特拉迪瓦里斯只是小提琴吗?星球货币》，2014年5月9日.http://www.npr.org/blogs/money/2014/05/09/310447054/episode-538-is-a-str ...
4. Biesiekierski JR等.饮食减少可发酵的，吸收不良的短链碳水化合物后，自我报告的非芹菜型麸质敏感性患者中的麸质没有影响.胃肠病学2013; 145:320-328.
