氯胺酮:一个警示故事

史蒂夫·莱文博士

我一直对人和人的经历很感兴趣.在考虑选择医学专业时，我很快意识到精神病学可以让我把对他人故事的欣赏放在我临床实践的中心.

随着我的职业生涯的进行，我很快意识到抑郁症患者可用的选择数量有限.选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRIs) 是广泛使用的抗抑郁药，但仅对约 50% 的患者有效.

我看到心理健康护理和抑郁症治疗急需创新，我开始积极寻找其他选择.很快，我就意识到了氯胺酮作为心理健康治疗的早期研究，并对此产生了兴趣.

众所周知，氯胺酮是一种派对药物，长期以来一直被许可用于医疗用途的麻醉剂.以低麻醉剂量静脉注射，它被认为通过改变大脑中神经受体的化学反应来调节情绪.那时，在 2010 年代初期，治疗主要存在于研究和学术环境中.因此，我开始开设自己的诊所，建立护理服务框架.最终，我用 60,000 次输液治疗了大约 6,000 名患者.

快速增长和逐底竞争

在过去的十年中，我看到了一个以氯胺酮治疗抑郁症为基础的行业的兴起和发展.当时，这种疗法帮助了很多人.但这并不是一种新的治疗方法，它是对存在于医疗监管标准之外的旧治疗方法的标签外处方，并且严重依赖医疗保健提供者的自我监管.

从 2012 年开始，数百家氯胺酮诊所开始营业.然而，没有监管就意味着没有标准化的治疗.即使在定义什么是氯胺酮辅助治疗时，不同的提供者也可能给出不同的答案，反映出筛查、诊断和监测的质量参差不齐.

让诊所自由制定自己的规则会产生负面影响，这在自我监管中很常见.患者招募方法开始依赖广告和营销，而不是医疗推荐.在这种直接面向消费者的商业模式中，患者通常会选择提供最便宜的治疗和最好的品牌的诊所，通常会提供传统、受监管的医疗保健所禁止的诱因，并将注意力从治疗本身转移开.

因为氯胺酮已经作为一种标签外治疗存在，所以现有的试验规模较小，受学术驱动，仅受兴趣驱动.没有动力资助大规模临床试验来生成数据，以显示治疗对哪些人是安全有效的，以及可以从中寻求监管批准.这是通常需要保险公司报销的途径，保险公司是广泛患者访问的看门人.

学术试验表明，氯胺酮治疗可在大约 50% 的患者中产生反应(症状减轻 50%).与此形成鲜明对比的是，许多诊所的成功率高达 90%.当然，由于它们存在于任何医疗监管框架或标准之外，因此它们没有义务证明自己的主张.

远离氯胺酮疗法

当谈到氯胺酮时，我对我的个人遗产有复杂的感觉.一方面，氯胺酮的使用为期待新的和更快速的治疗方法打开了一扇门.它展示了数十年来第一个真正新型抗抑郁药物靶标的真实效果，推动了精神卫生保健的创新，并帮助了许多人.但最终我还是选择了退场.

固有的限制是静脉注射氯胺酮是一种标签外治疗.在不受医疗法规支持的环境中提供护理.可以以利润的名义削减角落，事情可能很快就会出轨，正如我们在当前的阿片类药物危机中所看到的那样，并且可能会随着氯胺酮直接运送到患者家中而发生.

即使事情进展顺利并且负责任地提供护理，获得治疗仍然是一个问题.保险计划通常不涵盖标签外治疗，因为没有足够的临床试验数据来寻求 FDA [1] 的批准.治疗费用必须由寻求治疗的个人直接支付.由此产生的治疗费用可能高达数千美元，使许多人无法获得治疗.以这种方式给予的氯胺酮疗法永远不可能被广泛接受.

艾氯胺酮批准的影响

最近 FDA 批准艾氯胺酮或 Spravato 作为治疗难治性抑郁症的药物，是朝着公平治疗精神障碍的正确方向迈出的一步.该药物是氯胺酮的衍生物，与口服抗抑郁药一起作为鼻喷雾剂给药.通过遵循传统的监管途径，艾氯胺酮确保了付款人的覆盖范围，并通过处方实现了更高水平的访问.

艾氯胺酮并非没有缺点.作为一名治疗师，我认为这种新的心理健康治疗方法的实际要素尚未得到充分考虑. esketamine 的开发不包括治疗师的支持，并且在其商业发布后开发的报销代码不支付治疗的这一潜在重要方面.添加心理治疗维度有可能增强治疗效果，但我们无法确定，因为尚未对其进行研究.

进一步创新

精神卫生保健迫切需要创新，在药物开发停滞数十年之后，氯胺酮及其衍生物有望向前迈进，这主要是产生了我也是的选择.但药物并不是万能的.它不提供绝对的治疗方法，而是工具箱中的附加工具.我们需要更多工具，为此，我们需要更多数据.

FDA 批准需要进行大规模临床试验.艾氯胺酮树立的榜样现在正被其他药物效仿.迷幻化合物如裸盖菇素、DMT 和 LSD 都在进行临床测试，目的是获得 FDA 的批准，用于治疗一系列精神健康障碍.这条道路需要大量投资，但鉴于无法从现有选择中受益的患者比例很高，因此将确保所有寻求精神卫生保健的人都能拥有所需的选择.

氯胺酮经常被包含在关于迷幻疗法的讨论中.但是，氯胺酮不是迷幻剂，不应将两者混为一谈.否则，氯胺酮诊所不受监管的行为和不公平的获取可能会对任何迷幻药物的推出以及人们如何看待它们构成风险.

使用氯胺酮治疗抑郁症及其作用机制增加了对心理健康状况病因的认识.然而，为了建设性地继续前进，我们必须吸取从氯胺酮标签外使用中吸取的教训，并继续寻求监管部门的批准，确保公平和安全地获得精神卫生保健的新疗法.

Steve Levine 博士是 COMPASS Pathways 的董事会认证精神病学家和患者准入副总裁，同时也是 Heading Health 的联合创始人和董事会主席. Levine 博士曾是 Actify Neurotherapies 的创始人兼首席医疗官，开创了静脉注射氯胺酮治疗难治性抑郁症的临床应用. Levine 博士在纽约长老会医院威尔康奈尔医学中心完成了他的精神病学培训，随后在纪念斯隆-凯特琳癌症中心和纽约长老会医院接受了心身医学/心理肿瘤学专科培训.