错误地诊断医疗保健诊断错误的原因

2015年，医学研究所(IOM)发布了444页的报告，"改善了医疗保健诊断"，以引起人们对重要问题的关注:医疗保健环境中错误诊断的频率和严重性.该报告估计，美国寻求门诊护理的成年人中有5％的成年人经历了某种诊断错误，并且诊断错误大约导致患者死亡的10％.报告指出:"大多数人一生中至少会遇到一个诊断错误，有时会带来毁灭性的后果."

诊断错误的原因是什么? IOM报告借鉴了领先的医疗保健研究人员的工作，以确定一些明显的罪魁祸首:高工作量，时间压力，疲劳和信息超载.

本文是关于心理原因的，而不是上面列出的身体原因.为什么在没有时间压力，工作量压力，疲劳或信息过载的情况下，医生仍然会出现诊断错误?

IOM报告综合了科学文献，并从一大批受人尊敬的顾问那里吸引了十几种诊断错误的原因.这些解释似乎都很重要，但是更仔细的检查表明恰恰相反.最终，我们认为，解释并不特别有用.如果我们无法清楚诊断错误的原因，我们几乎没有希望减少它们的希望.

这是IOM报告中引用的原因，以及反驳:

• 过早闭合.，但是医生需要闭合才能治疗患者. "过早关闭"似乎是事后见识的一个例子.您只知道以后发现它是错误的，并且医生无法实时检测过早关闭.
• 视觉模式识别失败. 再次，您只知道，如果您在事后回头看，那是一个失败，知道医生已经犯了错误.
• 缺乏知识. 同一问题.不能指望医生知道一切，因此缺乏知识问题只有在发现错误后才出现.
• 未能考虑竞争诊断.这项项目有一些优点.医师接受了考虑替代方案的培训，这是一种"鉴别诊断"方法.胸痛等某些疾病确实具有标准的差异，而其他情况则没有.您只知道如果原始诊断是错误的，那么您就遗漏了一些东西.无论如何，我们认为鉴别诊断的概念并不是特别有用，因为它已经在医学界建立了良好.
• 超过了假设.应该给出多少假设?答案只有在回顾错误之后才清楚.
• 不完整的历史.同一问题.您只知道，如果随后的，准确的诊断揭示了历史没有发现的缺失方面，则历史是不完整的.
• 未能将关键症状与误导性症状区分开.事后看来.您只知道回顾的关键症状.
• 忽略重要的提示.又一次，"重要"只有事后才明确.
• 假设不符合事实，并且合成错误.这些仅在事后确定.
• 有问题的上下文意识.显然，如果医生犯了一个错误.
• 错误地判断出显着性.显然，如果医生犯了一个错误.
• 有缺陷的感知.显然，事后看来.

因此，我们认为这些"解释"没有任何解释，也没有为医生提供任何有用的指导.想象一下，我们告诉医生:"在确定正确的诊断之前，不要闭嘴；仅做出准确的模式判断；仅依靠相关知识；仅考虑正确的选择；适当地权衡假设；采用捕获关键信息的历史；不要因误导性症状而感到困惑；不要忽略重要的线索；只遵守准确的假设；不要误判显着性；并只有准确的看法."

该建议如何有用?

IOM报告确实确定了一个似乎很重要的因素:被最初错误的诊断和未能修改所捕获.但是，即使在那里，IOM报告反映了可用文献，朝着似乎无效的方向发展. IOM报告强调了认知偏见在诊断错误中的作用，尤其是确认偏差.

然而，本网站上的一篇较早的文章"确认偏见的奇怪案例"描述了决策研究人员如何退出确认偏见的想法，因为在某些条件下，确认策略是有价值的.此外，减少确认偏见的努力并没有取得巨大的成功，这很幸运，鉴于其作为启发式的价值.较早的文章建议我们将固定错误(例如Dekeyser and Woods，1990)视为问题，而不是确认偏见.

确认偏差有什么问题?

研究人员警告确认偏见可能会阻止医生在一开始就推测，尽管快速猜测在治疗威胁生命状况的患者方面具有巨大的价值.确认偏见的拥护者将阻止医生寻求确认证据，即使这种策略具有很大的价值.倡导者只关心自己消除错误，忽略熟练医生迅速进行准确及时诊断的重要性.

相反，固定错误并不能表示医生是有缺陷的思想家，并且可以减少.先前的文章"逃离固定"已经为克服固定错误提供了建议. Klein和Jarosz(2011)发现，人们可以摆脱固定(而不是被确认偏见困住).另一项努力为石化行业开展了研讨会，提出了克服固定错误的方法.

结论

我们对给医生的建议进行了审查，以减少诊断错误.我们认为，我们的帐户对医疗保健社区很有用.我们建议，固定错误的概念比确认偏见的概念更有生产力.

本文是Gary Klein和Rollin J.(Terry)Fairbanks，M.D.的合作，MedStar Health质量与安全副总裁兼乔治敦急诊医学教授.大学.