为什么精神病诊断很重要
本文由塔夫斯大学医学院精神病学临床教授，纽约州立大学上州医科大学精神病学名誉教授Ronald W. Pies和Mark L. Ruffalo合着，中佛罗里达大学医学院的精神分析家和医学教育(精神病学)讲师D.Psa.
由于怪异的行为，思维混乱和极端的情绪困扰，一名大学生被带到精神病急诊室.他的大学室友通知宿舍主管，他过去几周的表现一直很奇怪，整夜都在自言自语，并表示担心自己的电子设备被“窃听".经过评估，患者指出，克格勃已在他的大脑中植入了一种放射性思想监测装置，俄罗斯特工一直在跟踪他数周.实际上，他认为医院室外有间谍.他问面试官他是否有俄罗斯血统.
虽然这个小插图听起来像电影中的场景，但每天在世界各地的急诊室中都是这样.该患者患有急性精神病，可能需要住院的精神病住院治疗.适当的治疗取决于对他的精神病的根本原因的彻底调查，并且将取决于这种病因.他是否患有精神分裂症，妄想障碍，躁郁症，物质诱发的疾病或其他医学或精神疾病?
尽管回答这些诊断问题的重要性很明显，但最近发表在《精神病学研究》杂志上的一项研究的作者认为，精神病学诊断“在科学上是毫无意义的".这项研究是由英国利物浦大学的心理学家彼得·金德曼和他的同事合着的，被广泛宣传和预示着可以证明精神病诊断(以及更广泛的精神病学)是“猪洗".
在《科学日报》上发表的采访中，金德曼继续暗示精神疾病(特别是DSM-5中描述的类别)不是“真正的疾病"；而且精神病学的诊断是虚幻的.该论文的主要作者凯特·阿索普(Kate Allsopp)博士声称，精神病学诊断只会给患者带来耻辱，并削弱患者的生活经历和创伤.
作为一名精神科医生，他在职业生涯中大部分时间都在考虑精神病学诊断问题，并且是一位在精神病院住院医师项目中任教的精神病学家，我们认为有义务解决这些主张，因为它们对患者和临床医生都会产生深远的影响. /p>
从本质上讲，我们认为Allsopp和他的同事没有提供DSM-5的特征，而是讽刺漫画，因此误解了手册的目的和公认的局限性.这并不是说我们明确或不加批判地认可DSM的分类方案.实际上，我们中的一个(R.W.P.)提倡出于临床和研究目的的各种诊断方案，例如原型模型和分类模型(请参见Phillips等人，2012).
尽管如此，Allsopp等人的主张(尤其是《科学日报》采访中的主张)超出了对DSM-5和精神病学诊断的合理批判，并且与我们认为“抗辩"的界限不符. -精神病学"辩论.
下面，我们概述了Allsopp等人的基本主张.并提供我们的加入者.
声明1:DSM-5中的诊断异质性是有问题的.
尽管我们承认在某些情况下“诊断异质性对于研究和临床实践均存在问题"(Allsopp，Read，Corcoran和Kinderman，2019年，第15页)，但我们会指出诊断异质性特定类别中的“本身"并不意味着特定条件的预测有效性无效.为了简化起见，在精神病学方面的预测有效性是指诊断能够随着时间的推移保持稳定性，并预测复发率，恢复率和对治疗的反应能力(Kendell
例如，早在1911年Eugen Bleuler描述“精神分裂症 s
此外，正如肯尼斯·沙夫纳(Kenneth F. Schaffner)博士(2016)所述，
在科学领域中基本实体必须是离散且可分离的概念是一种在诸如物理学和化学之类的某些科学中运作良好的想法.但是这些类型的实体在生物学中很少见，其中更多的``多型''或``多主题''概念反映了该科学基础实体的变化.而且，医学和精神病学也同样受到变异的影响……[从症状汇总的角度来看] [DSM-5精神分裂症的标准]在提供诊断和治疗计划方面相当有效(第40页).
要求2:DSM-5忽略了创伤的作用.
Allsopp等. (2019)状态，
通过仅在一个专门的章节中提及创伤或压力源，DSM-5暗示其他诊断类别与创伤无关……因此，将诊断中对社会，心理或其他不利因素的考虑降至最低；症状被构造为异常或紊乱，而不是就一个人的生活经历而言可能是可以理解的(第20页).
此声明包含一些误解.首先，虽然DSM-5可能没有将创伤本身与大多数精神障碍相关联，但它确实指出了心理和/或环境压力源或沉淀物有助于许多诊断-如果不是因果关系，则作为可能的危险因素或沉淀物.
例如，转换障碍的DSM-5构造包含两个说明符:“有心理压力源"和“无心理压力源".随附的文字明确指出:“发作可能与心理上或身体上的压力或创伤有关"(第319页).案文继续指出，``评估压力和创伤很重要，尽管缺乏这些因素并不排除诊断的可能性''(第320页).然而，作者并未在表7中注意到这一点.作者忽略了关于“儿童诊断"的讨论，他们将“反应性依恋障碍"归为哪一类.但是，DSM-5将其归类为与创伤和应激源相关的疾病，虽然“创伤"本身并未被列为相关特征，但“严重忽视"是.
此外，作者的立场存在内在矛盾.他们认为DSM-5的``有限提及创伤意味着，尽管有相反的证据增加，但它仅影响有限数量的诊断''(Allsopp等人，2019年，第21页).但是，如果诊断本身是无效的，并且仅仅是没有科学依据的任意标签，那么证据如何指出创伤在这些诊断中的作用?
作者不能同时兼顾.诊断类别不仅是任意标记，而且确实具有基于创伤的前因(如作者所希望的那样)；或者它们仅仅是没有本体论意义的标签，在这种情况下，宣称创伤在其起源中起着任何作用是没有意义的.作者的立场类似于认为独角兽并不真正存在，但是马中的基因突变与独角兽的发育有关！
最后，Allsopp等人.似乎将“可理解的"与“无障碍的"混为一谈.两者不一样.一名患有冠状动脉疾病的老人，当一只灰熊出现在他面前时突然心脏病发作，很可能已经发生了“可理解的"反应，但是心肌梗塞仍然是病理(无序的) .亲人死亡后的严重抑郁发作可能是“可理解的"，但仍可能代表一种“情绪失调"的情绪状态，其对不良结局，发病率和死亡率等均具有影响(请参见Pies， 2012).
我们承认(正如作者正确指出的那样)DSM-5的正态性结构存在问题.例如，作者指出，关于PTSD，"... [DSM-5中没有有关如何识别某人在什么时候有'无序'反应而不是'正常'反应的信息" (Allsopp等人，2019，第17页).
但是，“正常"和“异常"之间的模糊边界遍布整个医学领域，即使在肿瘤和病理学之类的“客观"领域也是如此.此外，对于作者使用“可理解的"一词可能会提出同样的指控.不同文化之间，不同家庭之间以及不同人之间，“可理解"的含义可能会有很大差异. Allsopp等.没有提供客观标准来判断“可理解性"问题.
声明3:DSM-5暗示其诊断类别应解释为“引起"所列症状.
Allsopp等. (p.20)(2019)写道:"...对于大多数DSM-5诊断类别，该标准向临床医生表明，这些困难是由疾病引起的(并隐含地认为这些疾病与脑功能有关)..."(第20页)
该论点在反精神病学界是司空见惯的.它实际上声称:“精神科医生说幻觉，妄想和思想障碍定义了精神分裂症.然后，当您问他们是什么原因导致这些问题时，他们会回答“精神分裂症".精神病学仅将因果能力归因于他们的诊断标签."实际上，DSM中没有任何东西可以断定患者的情绪或行为困难是由特定疾病造成的;相反，就像普通医学一样，可以通过给定的标准简单地识别出疾病.例如，当我们将肥胖的体重指数(BMI)标准规定为BMI> 30时，我们并不是在断言高BMI是“由肥胖症引起的".我们只是说肥胖是由这个BMI 识别或定义.
此外，除了痴呆症和相关疾病外，DSM中的任何内容均未将精神病的主要原因归因于脑功能异常.实际上，仅在少数情况下DSM-5暗示与大脑功能异常的``关联''.例如，在与精神分裂症有关的文章中，指出``健康个体组与精神分裂症患者之间在多个大脑区域存在明显差异''(第101-102页).但是，没有从这一事实得出因果关系的推论.的确，《手册》指出:“诊断不涉及个人精神障碍的病因或病因." (美国精神病学协会，2013年，第25页，用斜体字标出).
话虽如此，如果Allsopp等人过世，那就太奇怪了.正否认与精神疾病和“脑功能"有关.如果是这样，他们可能会解释，在没有大脑功能的情况下，任何形式的情感障碍可能如何存在，或者实际上，意识本身如何存在.
声明#4:DSM-5将“限制探查"归因于其他会影响该人状况的因素.
因此，在页.作者指出，第20条指出，“因此[诊断类别]可能会限制探索的范围，而不是对疾病的识别."作者没有引用任何证据表明使用DSM的类别“限制了其他因素的探索".实际上，DSM-5明确地鼓励基于文化因素(包括其他因素)进一步探索患者的状况(请参阅有关文化约束的状况部分).此外，该手册在第25页上描述了``临床病例制定方法''，并指出:
病例的制定必须包括仔细的临床病史和可能导致患上特定精神障碍的社会，心理和生物学因素的简要概述.因此，仅仅检查诊断标准中的症状以进行精神障碍诊断是不够的……临床案例制定的最终目标是利用现有的上下文和诊断信息来制定综合治疗计划，并由以下人员提供相关信息:个人的文化和社会背景(APA，2013年，第19页，加上斜体字).
要求5:分类诊断可能会掩盖“个人的遇险经历".
此主张是对#4的必然推论.作者写道:``此外，通过关注诊断类别，可能会掩盖遇险和特定因果路径的个人经历''(Allsopp等人，2019年，第21页).作者向我们提出了一个经典的错误选择:一方面，我们必须在分类诊断和另一方面对个人经历的认知之间进行选择.实际上，两者是相辅相成的.上面讨论的临床医生的病例表述的目的恰恰是发现由患者的“文化和社会背景"形成的“个人经验".
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