改善诊断多动症的旧观念

在上一篇博客文章(第2部分，共3部分)中，我们提到了基于生物学的工具，这些工具可能会让医生在未来的世纪中客观地诊断ADHD.但是，我们还没有到那儿.今天，我们来看看如何想象ADHD的临床标准在未来一两年内可能会更快地发生变化.

当前，美国精神病学协会的DSM(诊断和统计手册)是诊断的基础.这本书(当前为第5版)是专家讨论和委员会会议的产物，现场领导者审查证据并就ADHD(及其他精神疾病)诊断的内容进行了讨论.为了节省空间，我们不会在此处列出所有条件，而是提供一个链接:ADHD DSM-5标准.

其他人已经创建并建议了标准.博士Hallowell和Ratey是开创性著作"Drived to Distraction"的作者，他们提出了成人多动症的标准，Russell Barkeley博士已经制定了评定量表(http://www.russellbarkley.org).以下是我们自己的一些想法，供将来考虑使用:

1.成人和儿童的单独ADHD标准:

无论您是7、17、37还是67岁，当前的DSM标准基本上都是相同的.唯一的区别是儿童与成人之间必须满足的标准数量(儿童为6个或更多)与成年人(无论是多动/冲动类别还是不专心的类别)中的5岁或以上相比).

但是，孩子和成年人的生活却大不相同:就像上学还是工作一样，这些活动需要不同的认知技能，并且通常会有不同的行为期望.第二个区别是父母关心而不是独立.我们将提出学龄(通过大学)标准而不是单独的成人标准.成人和儿童的生活截然不同，与儿童相比，ADHD对成年人的影响非常明显.例如，成人多动症的标准可能包括交通事故，频繁开火或法律规定的某些类型的磨合.同样，成人标准可能更侧重于与配偶和浪漫伴侣的人际交往困难，而不是在校教师.

成人也有孩子没有的应对机制.一些患有多动症的成年人没有“长大后"成长的习惯.他们的核心注意力和组织问题，但可以依靠甚至过度依赖他们小时候没有的技能来弥补.一个例子是一个孩子，他经常丢东西，但是成长为一个非常细心和有条理的成年人.在某些情况下，这甚至在表面上类似于强迫症(OCD)的特征.只有仔细询问这种行为的心理和行为起源，诊断医生才能发现这种差异.

2.区分“过度活跃"与“冲动".

当前"3个核心组件"多动症的原因是注意力不集中，多动和冲动.在DSM5准则中，过度活跃和冲动功能集中在一起. DSM5根据历史考量和其他证据将这两个核心特征结合在一起，但是在实际操作中，多动和冲动是可以区分的，而且症状通常从童年到成年就改变.多动症的特征是“需要移动".身体上.冲动性格包括在没有约束的情况下说话或说话的倾向，并且可以包括冒险行为的增加.虽然很少见，但我们已经看到“主要是冲动"的情况；成人多动症，没有任何持续的活动过度或注意力不集中的症状，尽管在儿童期可能更明显.

3.将情感问题添加为“核心组件"多动症.

越来越多的证据表明，多动症患者在情绪调节方面还有其他“核心"功能障碍，包括情绪波动和焦虑加剧的趋势.实际上，这在成人中比在儿童中更为突出，并且可能导致自尊低，人际冲突和多动症患者年龄增长引起的焦虑感加剧，是否应将此视为附加的“核心组件"?多动症

4.在整个生命周期中应考虑多少连续性?

当前标准强调在整个生命周期中持续出现多种ADHD症状(尽管表现有所变化).

我们同意，多动症是一生的状况.但是如上所述，由于成年患者已经适应了他们的生活方式并发展了部分弥补其多动症的应对机制，因此在成年期症状可能不太明显.反之亦然:有时候，在患有明显疾病的成年人中，很难明确儿童ADHD症状的病史.这可能是由于许多因素造成的，包括存在父母的大量参与以及儿童时期的学术干预，患者和/或其父母的心理和文化否定，家庭学习或非传统教育而不是传统课堂经验，甚至使患者变得如此胆怯，以至于他们的专心致志从未在年级或高中引起任何明显的问题，而已成为大学或专业领域的问题.

5.应该考虑电子干扰吗?

我们相信，在屏幕和其他电子设备上花费大量时间的人可能会减少注意力范围，从而发展或恶化ADHD症状.当前，DSM5标准中未解决此问题.例如，如果某个青少年每天8小时在娱乐屏幕(Instagram，TikTok等)上观看，而在现实生活中难以集中注意力，这是否应该考虑?另一方面，当前针对多动症的连续性能测试(CPT-3，视觉TOVA等)通常是基于屏幕的测试，这些测试应该提供注意力不集中和冲动的客观证据.对于自然经验丰富的患者，这些患者变得非常有经验，甚至成为“专家"，这些准确性可能会如何?玩家是否因为每天都花时间在屏幕上玩游戏?

6.如何解释合并症.

与所有其他精神疾病一样，DSM-5中的ADHD标准包括短语“症状不能由另一种精神疾病更好地解释". DSM-5中的每个诊断都包含此用语，这意味着临床医生应始终考虑其他诊断以及主要考虑的诊断，然后选择能够解释患者症状的一个(或最少)诊断.这是非常明智的，并且是整个医学的基本原理，但是就其在精神疾病中的适用性而言，它也有些过时:当前的临床和科学研究支持，精神疾病通常在生物学上有很多重叠和合并症.对于多动症，患有抑郁症，焦虑症，强迫症和药物滥用的合并症很高.通常，通过适当治疗多动症可明显改善这些其他疾病的症状，反之亦然. DSM的未来版本是否应该更明确地认识到这一点，不仅适用于ADHD，还适用于其他疾病?

7.多动症的家族史.

博士Hallowell和Ratey已将此纳入其ADHD标准，我们对此表示同意.目前对多动症遗传力的估计平均约为70％，甚至高达90％.有理由不将其作为多动症的绝对标准(例如，不同的概念以及对前代注意力问题和其他精神障碍的偏见).就是说，我们总是询问关注问题的家族史，而且很少有患者报告没有其他家庭成员存在关注问题(例如，在一百次患者评估中只有一位数).因此，在我们看来，接受家族史应该始终是评估的一部分，当它是阳性时，强烈考虑诊断是另一个原因.在22世纪，不可预测的文化转变，基础研究和临床研究都将导致我们定义ADHD的方式发生变化.但是现在开始考虑如何尽快修改ADHD的定义还为时过早.