如何以及为什么诊断精神病性自恋
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最近，在PT和其他地方，关于唐纳德·特朗普总统是否符合自恋型人格障碍，反社会人格障碍的诊断标准，或者像某些人建议的那样，甚至是某种主要的或类似的诊断标准，进行了很多讨论.轻微的神经认知障碍，例如老年性痴呆，完全不同.此外，我们在精神卫生专业内部和外部均就所谓的精神障碍的本质和有效性以及在远距离诊断仍然活着的公众人物是否符合道德和适当性进行了激烈的辩论.按照惯例，实际上是亲自亲自对该个人进行了评估. (请参阅我以前的帖子.)
通过“评估"，我的意思是至少与之面对面(包括通过视频会议)，与他或她直接互动一段相当长的时间(我的初次咨询/评估需要90-120分钟)，确定提出评估的问题或沉淀物，并详细记录精神病史，药物滥用史，一些家庭史以及任何主观症状或主诉的近期史，并通过至少使用心理状态检查进行评估，有时(但不一定总是)进行其他各种标准化的心理或神经心理学测试(尤其是在检测到可能存在的神经认知障碍时)-该人当前的当前和现在的心理状态，包括认知功能，例如记忆和注意力，睡眠，食欲，性欲，情绪，影响，自杀或杀人观念，以及可能存在精神病症状，例如妄想和/或幻觉
进行这类评估的人员或多或少受到了精神科医生，临床心理学家和其他获得许可的精神卫生专业人员的培训.进行任何正式诊断都取决于从该评估中收集的数据，尽管(即使对我而言)即使由于信息不足或冲突而进行了这样的正式评估后，推迟将精神病诊断分配给某人也并不罕见(至少对我而言).诊断是一个严肃，困难和潜在后果的过程，不要轻易掉以轻心.它是科学，技能和艺术的混合体，并且从定义上讲，只能由持牌或受监督的临床医生从事.这就是为什么对当代公众人物进行诊断而不进行检查(或至少可以获取其他人的临床评估结果)是一个非常可疑的主张.我并不是说经验丰富的临床医生不能观察到特定症状的某些迹象和行为，也无法对诊断做出一些有根据的猜测.仅此而已:基于极其有限和不足的信息，有根据的猜测，复杂的推测.
说过，根据杜克大学医学中心2006年对37位美国前总统的生平进行的引人入胜的心理传记研究，据称其中惊人的50％的人患有某种可诊断的精神疾病，包括重度抑郁症，躁郁症，药物滥用和焦虑症-许多在总统任期内表现出来的症状.名单上包括我们一些最伟大的总统，例如托马斯·杰斐逊和亚伯拉罕·林肯.因此，很明显，仅表现出精神障碍或某些症状本身并不能使某人丧失担任总统的资格.或者从做得好.恰恰相反，明确关注且意图良好的临床医生越来越多地集体引用特定的心理病理学-自恋型人格障碍，反社会人格障碍，妄想症，痴呆症等，并远距离归因于特朗普总统.
PT博客的同志艾伦·弗朗西斯(Allen Frances)是著名的精神科医生，他密切参与了为美国精神病学协会制定官方诊断标准的工作，他公开辩称，从定义上说，精神障碍必须“引起临床上的重大困扰或损害"，自恋型人格障碍的诊断不能准确地应用于特朗普总统，弗朗西斯认为特朗普根本没有遭受任何症状.实际上，恰恰相反. (请参阅此处的帖子.)不管怎样，对于大多数精神障碍患者通常都是这样.但是，实际上，APA诊断手册的最新版本 DSM-5 对精神障碍的定义如下:“精神障碍是一种以对个人认知，情绪调节或行为的临床上显着干扰，反映出心理功能所基于的心理，生物学或发育过程的功能障碍.精神障碍通常与社交，职业或其他重要活动中的严重困扰或残疾有关." (第4页).
根据目前的定义，即使可能没有主观上的困扰或痛苦的证据，也可以基于在社会或职业活动中某些功能障碍的迹象或“残疾"的症状的客观观察来诊断精神障碍.有些人认为，总统的行为表明他在社交和当前的职业(美国总统)活动中存在一定程度的残疾或功能障碍.但是，无论这在多大程度上都是正确的，这些症状本身并不严重到需要官方诊断的程度.还没有，也没有没有进一步的评估.而且，正如 DSM-5 明确指出的那样，“任何给定患者的病案配方都必须具有仔细的临床病史，并简要总结可能有助于发展的社会，心理和生物学因素因此，仅检查诊断标准中的症状以进行精神障碍诊断是不够的，尽管系统地检查适用于每个患者的这些标准的存在将确保更可靠的评估，个别标准的相对严重性和效价及其对诊断的贡献需要临床判断"(第3页).
例如，在诊断重大抑郁症或恐慌症时，我们的临床医生会着重于患者的主观痛苦经历，而在诊断某些其他精神疾病(例如滥用药物)时，情况不一定如此，精神病或人格障碍.原因是这样的人经常倾向于否认有问题或遭受痛苦.通常，直到酒精性的“自下而上"，精神分裂症患者必须住院治疗，自恋者丧失其地位，或者社会病患者被逮捕和监禁，才可以使他们的主观痛苦最终浮出水面.但是有时我们被要求在这些情况发生之前进行诊断.因此，在这种情况下，诊断不是基于患者的主观报告“严重困扰"，而是基于对推断出的痛苦或功能性“损害"，负面后果以及自恋和反社会的客观评估.患者的行为引起的症状，对他人造成的困扰或痛苦以及这些行为所带来的负面后果.
例如，自恋型人格障碍，如任何其他精神障碍或特定的精神病理学一样，必须正确定义才能正确诊断，必须:a)在统计学上偏离规范，以及b)与临床上显着的困扰，损伤相关确实，与大多数其他精神障碍不同，诸如NPD(或反社会人格障碍)之类的人格障碍的特征不是性欲减退，而是遭受残酷，口头辱骂，欺凌，操纵，欺骗，甚至在更极端的情况下还包括身体暴力的形式. (以我自己作为法医心理学家的临床经验，自恋者确实在不知不觉中遭受了他或她童年时代的创伤，并最终遭受了他或她自恋防御所造成的对人际关系的负面影响.)
在不承认和讨论其与有意识或无意识争取权力的紧密联系的情况下，几乎不可能对病理自恋进行有意义的论述. (我们所有人都在生活中寻求某种力量和控制感，但自恋型人格是由这种过度需求所消耗，拥有和驱动的.)正如APD中常见的那样，遭受苦难的人(或更恰当地说，使他们成为他人)遭受NPD的侵害)，尽管它以更微妙的方式寻求对其他人的权力和控制权.但是，这种动力驱动可能是强迫性的，并且是不屈不挠的，其动力来自于克服童年所产生的深刻的无力感的迫切需求.这种对权力的病理追求可以表现为各种各样的行为:从残酷的戏弄或欺负年幼的兄弟姐妹到对昆虫或家庭宠物造成身体上的痛苦，再到绑架，酷刑，性虐待，有时甚至是无辜受害者的惨遭杀害通过连续的精神变态.当这样的人寻求并成功地获得工业，学术界或政治中的权力职位时，结果可能是灾难性的，因为“绝对权力绝对腐败"尤其是在病态自恋和渴望权力的人中.但是，同样的无情，虐待狂，残酷和放纵的权力意志在小社会病态的人的日常生活中正发挥着作用，造成破坏，并给他们较小影响范围内的所有人带来痛苦.
那么，什么时候病理性自恋不仅会变成恶性的，而且会成为社会性的?根据定义，社会病或反社会人格障碍是一种普遍的，明显的无视和蓄意侵犯他人权利的模式，这种行为至少自15岁起就经常发生( DSM-5 ).此外，当前的诊断标准包括“对合法行为不遵守社会规范，如通过反复执行逮捕的行为所表明的"，“欺骗性"，“鲁self地无视自身或他人安全"，并且也许大多数显而易见，“没有悔意，表现为对他人的伤害，虐待或偷窃漠不关心或理智."缺乏强烈的良心意识.如DSM中所述，社交病态或精神病态可能会令人陶醉，令人“目结舌，“过于自以为是，自信满满或自大".通常有明显的易怒，愤怒，叛逆以及言语或身体攻击行为的历史. (在儿童和青少年中，这种有问题的行为模式可以从``行为障碍''中清楚地证明，这种行为的存在是诊断18岁以上APD的先决条件).每当我们看到某种慢性行为非法或破坏性行为，再加上没有re悔和适当的影响，至少我们可能会目睹我们的临床医生所说的“反社会特征".
反社会人格障碍-也被称为社会病，精神病或身体不良的人格-从儿时起通常涉及对他人的慢性和病理性愤怒，愤怒和不满.正如我在其他地方所建议的(请参阅以前的帖子和我的《愤怒，疯狂和雏菊》)，反社会人格障碍的核心是愤怒障碍.社会病围绕着对家庭，文化，世界，命运，命运，上帝，现实乃至生活本身的深深敌意或不满.但是，不良社交者的人格非常擅长掩盖这种潜在的，很大程度上无意识的敌意和仇恨.他们是高超的演员，从小就开始磨练和练习技巧.就像自恋型人格障碍的人一样，他们学会了在温尼科特所谓的“假自我"后面隐藏自己深陷的真正自我.在这种严重受损和危险的个体中，世界看到的是一种极为僵化的防御性 persona ，采用了Jung的务实用语，其起源是古希腊剧院舞台演员戴着的戏剧性面具.经过精心构造，精心培育和维护的虚假自我，背后隐藏着汹涌，受伤，沮丧的真实自我.
长期以来，人们一直认为犯罪后的反社会人格(精神变态者)没有真正的良心或内感，这可能是由于某些遗传异常或超我不足引起的.但是我建议，社交病良知仍然存在，就像属于他们长期被剥夺和分离的真实自我的更深的感觉一样，但是被冻结并深深地埋藏在防御性虚假自我的厚厚冰冷的深处.这就是为什么法医心理学家或精神病医生所见的一些被告似乎对自己的邪恶行为和灾难性的负面后果如此不安.正是这些因素使他们变得如此迷人，魅力十足，并以极具说服力的方式说服了艺人，操纵者和骗子.还有，在某些情况下，是冷血杀手.
自恋与反社会人格障碍之间的主要区别始终是程度之一.病理性自恋常常包括反社会倾向.社交病通常表现出自恋倾向.这两种连续人格障碍之间的诊断界限充其量是模糊的.研究表明并证实，患有反社会人格障碍(特别是所谓的“原发性精神病")的人寻求过高的刺激水平，似乎没有从经验中学习.好像他们沉迷于肾上腺素，可能抵消潜在的慢性抑郁症或完全感觉不到任何东西，因此与他们的情感脱节，即使是通常痛苦的经历(例如入狱时间)似乎也无法阻止他们的不良行为
反社会人格障碍以最极端和最具破坏性的形式代表病理性自恋.自恋的权利感是自恋和反社会人格障碍的特征.在反社会人格障碍的情况下，欺骗性，操纵性，破坏性和侵略性行为的潜意识目的是使他人经历与肇事者相同的恐惧，自卑，拒绝，受害，伤害，恐惧，遗弃和背叛的感觉在他或她的童年时期.性虐待者，强奸犯，追猎者，连环杀手:从他们的行为来看，这些罪犯表面上都有一种自觉的信念，即他们拥有绝对的权利将不请自来的人推向人们的生活，并为自恋的目的自私地利用他人. (我们在最近对这种有时有权力和影响力的人的不适当性行为的证词中发现了这一点.)但是，实际上，这种看法假定某种程度的意识意识，在大多数情况下根本不存在这种意识.但是，他们的确与同胞共同缺乏同情心，他们不愿意或无法对他人的情感和需求感到同情，也无法认同他人的情感和需求.这种严重的不人道，甚至是可怕的态度和行动，主要是由于补偿性的雄心壮志和对自己的感觉的类精神分裂的结合.
从诊断和评估的角度来看，我们必须提出的关键问题始终是程度之一:某人的自恋是病态的，如果是，程度如何?它会转变为社会病患者的境界吗?甚至可能是精神病患者?他或她的自恋脆弱性，超敏反应以及由此产生的自恋狂热倾向是否会驱使人们冲动，自欺，自暴自弃，小气，报复性言论或行为?还是遭受根本缺乏同理心的痛苦(更重要的是，强迫他人遭受痛苦)?善良?同情?不愿意或无法识别或认同他人的感受或现实?他或她是为了实现自己的自私欲望而过度自大，过分夸大，以自我为中心或在人际关系上的剥削，是利用他人的机会主义优势吗?这是否有可能削弱其成熟，有条理，理性判断和决策的能力?在压力下或由于挑衅，轻度，侮辱或情感上的伤害而受到伤害时，该人将保持合理，合理的成年状态，还是会被生气，沮丧，有罪，无理的小男孩或女孩暂时接管或占有，进行鞭打在原始的，报复的报应中冲动地冲向被感知的犯罪者?
在NPD中，这种从根本上讲是人类的东西，但高度夸张的talionic反应可能构成最大的危险.自恋的雄心勃勃，冲动，应有的权利，缺乏同情心，良心不足，再加上对自觉的侮辱或威胁做出反应的自恋狂暴的敏感性，以及对报复或报复的不懈和强迫性需求，导致偏执的世界观.这是病理性自恋可以而且确实会导致社会病的地方.精神变态的自恋者创造和维持自己的现实版本，通过病理性自我中心和自我欺骗的扭曲和扭曲的视角来观察和解释.当然，我们都参与了某种程度的自欺欺人.现实是要与自恋者的宏伟和夸大的自我形象相称的，他或她周围的人被迫以同样的方式感知现实.在某些情况下，这种对现实的扭曲可能会导致妄想，跨越从神经症到精神病的界限.这种妄想信仰系统可能会被周围和支持精神病自恋者的人们共享和捍卫. (请参阅我以前的帖子.)
因此，总而言之，自恋和社会病之间可能存在一条非常细微的，有时难以察觉的界线，该界线可以随时跨越.社交病患者生活在这条线的另一端，痛苦地与社会背道而驰，屡屡并经常冲动地从事非法活动，导致多次逮捕，撒谎，操纵，欺骗，欺骗和侵略性斗气行为，旨在消除或偿还伤害.并避免被他人(尤其是合法权威人士)“扑向".另一方面，自恋者通常更适应文化，在更高层次上发挥作用，在财务和社会上通常更成功，更熟练地规避法律，通常避免正式的逮捕记录，选择在系统内工作，外在地接受而不是拒绝社会，但仍然按照他或她自己的自我服务和叛逆规则行事，不断地寻求钦佩和刺激，并且即使在最小的被感知的情况下，也有时会更加斗气而持久，尽管有时更微妙.轻微.我所谓的“精神病性自恋者"位于一系列人格障碍的这两极之间.而且，从某种意义上说，我提议的“精神病性自恋"诊断术语可能被证明是最难以识别和正确诊断的疾病，因为它既不是一个明确的另一个也不是另一个，而是一个复杂的杂种能力.巧妙地将邪恶隐藏在隐藏的复杂谎言，干扰，否认，推vari，混淆，欺负，恐吓，操纵，轻率和虚假信息的组织之下.
这些令人印象深刻的人有时甚至会接受甚至训练有素的法医心理学家和精神科医生，其中一些人可能会愚弄测谎仪检查.许多人设法一贯地胜过法律.欺骗他们的配偶.骗他们的家人和朋友.他们可以非常成功，跻身权力，名人和财富的顶峰.但是在大多数(尽管不是全部)情况下，即使是这些机灵的罪犯最终也会滑倒或变得过于自大，从而导致侦查，起诉和可能的监禁.负面后果.那是他们的主观痛苦真正开始显现出来的时候.直到那时，往往是在反复和日益严重的负面后果之后，他们才最终开始遭受痛苦以寻求帮助或引起临床医生的注意并得到正式诊断.但是，可悲的是，对于大多数人，尤其是对他们所遭受的苦难，这还算是有点晚了.
