精神疾病分类的争议

经过激烈的辩论，第五版美国精神病学协会的诊断和统计手册 (DSM-5) 于 2013 年出版.甚至在出版之前就遇到了相当大的争议和现在许多人认为这是一个错失的机会.尽管更新了特定的诊断标准——即使是很小的变化也可能是相当重要的——但该手册并不是许多人所期待的革命.至少 DSM-5 的形式看起来非常像 10 多年前出版的 DSM-IV-TR 的形式.

为什么精神障碍的分类仍然如此有争议?为什么 DSM-III 的诊断框架精神病学有如此大的惰性?毫无疑问，我们对精神疾病的理解在过去的三十年里有了巨大的进步，尤其是在过去的十年里.出于这个原因，DSM-5 的作者比之前版本的作者更善于运用详细和尖端的科学.例如，我们对精神疾病的遗传决定因素了解得更多.我们还了解更多关于精神障碍如何在大脑中出现的信息.简而言之，我们有更多的信息可供我们使用.然而，DSM 仍然或多或少地依赖它在 1980 年采用的模型.它仍然包含症状列表和关于如何组合它们以确定某人是否患有疾病的规则.

我认为我们需要退后一步.与其推进一种全新的方法，甚至无休止地批评 DSM，我认为我们需要了解为什么制定令所有人完全满意的诊断标准可能如此困难.

了解这些争议需要了解 DSM 为多少不同的受众提供服务，此外，他们的需求有多么不同. DSM 是由临床医生使用的，当然，但它也被科学家和公众使用.这些不同的读者在翻阅手册页时所追求的东西并不完全相同.制定可能更好地为一个群体服务的诊断标准通常会降低这些标准对另一个群体的价值.

正如多次指出的那样，DSM 从根本上是有用的，并且确实构成了捍卫 DSM 的人的核心论点.这不是一个糟糕的论点.但是，有用性的概念引出了很少有人提出的额外问题:如果 DSM 有用，它对谁有用，为什么以及以什么方式有用?我认为，正是在这里，DSM 的不同用户开始离开.例如，科学家们现在意识到许多精神障碍反映的是心理功能的维度，而不是明确的障碍类别.然而，临床医生很难使用频谱而不是类别.患者也想知道他们是生病了还是身体健康，而不是他们比其他人更焦虑或更不焦虑的程度.同样，有证据表明临床医生在日常实践中将 DSM 减少到少数诊断.

无论这种速记如何为临床医生服务，它对科学的服务并不是特别好.科学受益于“更多数据"和更精细的个人评估.此外，科学可以凭借深刻的洞察力来探索与疾病本身没有直接关系的行为方面.例如，科学家们已经有效地研究了大脑中的恐惧回路.然而，这些回路不一定与恐惧的有意识体验有关，尽管这种体验可能是患者最关心的.

人们越来越认识到这些差异，为不同的受众提供他们自己的特殊工具的努力已经清楚地表明了这一点.例如，科学正朝着研究心理和行为功能的基本维度的方向发展，在国家心理健康研究所的支持下，研究领域标准 (RDoC) 的发展引领了这一方向. RDoC 被明确视为一种科学工具，而不是诊断工具(至少现在还没有). RDoC 有很多值得喜欢的地方，尽管它确实有助于将临床医生诊断的内容与科学家研究的内容分开，至少目前是这样.

此时，可以编写最大化某些目标的诊断标准.如果我们想要直接对应于大脑功能障碍的精神疾病，我们可以做到.如果我们想专注于具有特别强大和完善的遗传成分的精神疾病，我们也可以这样做.但我认为，我们还需要退后一步，从概念层面思考精神疾病，以既涉及科学又涉及哲学的方式.究竟什么是我们认为的精神疾病?我们希望实现什么目标，而不管我们可能需要多少科学来支持它们?

DSM-5 的作者意识到了这个问题，并认真思考了精神障碍的概念基础.但是这种讨论让人不舒服，尤其是在我们乐观地认为科学可能很快就能为我们提供答案并揭示精神疾病的真正含义的时候.然而，如果最近精神病学分类的历史告诉了我们什么，那就是我们总是在为更基本的问题争论不休，即使我们不能明确地说出来.重要的是不仅要考虑什么是精神疾病，还要考虑我们认为它应该是什么.不解决这些问题，尽管它们可能令人不舒服，但争议是不可避免的.