DSM-5歇斯底里:当正常的哀悼变成神经质的丧亲之时
目前，在 DSM-IV-TR 中，“丧亲"是可诊断的，但其本身并未定义为精神障碍.这就是我们所说的"V代码"，它是与精神疾病有关但与之相关但又可能成为临床关注和关注焦点的一种状况或问题.所谓的V代码的其他示例包括亲子关系问题，伴侣关系问题，边界智力功能，宗教或精神问题以及生活阶段问题.至关重要的是要注意，这些都不是精神障碍本身.因此，例如，保险公司通常拒绝仅为V代码的治疗付费.但是，从临床上讲，这种情况通常需要警惕，有时甚至需要干预.
DSM-IV-TR 在自然或“正常"与病理丧亲之间进行了区分.正如它应该.什么时候“正常悲伤反应"成为使人衰弱，持续时间延长并可能危及生命的精神疾病? Beareavement(V62.82)是“当临床关注的焦点是对亲人死亡的反应时可以使用的类别.作为其对损失的反应的一部分，一些悲伤的人表现出重大特征.抑郁发作(例如，悲伤感和相关症状，如失眠，食欲不振和体重减轻.)失去亲人的人通常将抑郁情绪视为“正常"，尽管该人可能会寻求专业帮助以缓解相关症状.在不同的文化群体中，“正常"丧亲的持续时间和表达方式存在很大差异.一般不对重度抑郁症进行诊断，除非症状在丧失后2个月内仍然存在 [我的重点]然而，某些不是“正常"悲伤反应所特有的症状的出现可能有助于将丧亲与严重抑郁发作区分开来，包括:1)对事情感到内幸存者在死亡时采取或未采取的行动； 2)关于死者的其他想法，而幸存者则认为他或她比死者更好，或者应该与死者一起死； 3)病态的全神贯注，毫无价值； 4)明显的精神运动迟缓； 5)长期明显的功能障碍； 6)幻觉体验，而不是认为他或她听到了死者的声音或暂时看到了死者的图像."(DSM-IV-TR，第740-741页).
请注意，鼓励临床医生在诊断前的哀悼持续时间中考虑文化差异. ( DSM-IV-TR 甚至可以使听者或死者见面，而不必对此类现象进行病理诊断！)而且悲伤的这些症状并不能自动要求对精神障碍进行正式诊断.这是合理的，并且不一定非正常或异常，尤其是在损失发生后的头两个月(典型的时间范围，但仍然可以承认是任意的).但是，当某人的丧亲症状变得严重，使人衰弱和持续，满足适应症(见下文)或重度抑郁症(有或没有精神病症状)的诊断标准时，它已经超过了V代码的阈值(例如，简单或简单的丧亲) )处于可诊断和潜在危险的心理状态.它已经成为一种精神障碍.
在这种情况下的一个危险是自杀的真正风险，自杀风险通常随着临床上抑郁的个体而增加，尤其是在最近失去了另一个重要个体的人中.另一个风险是该人可能会从湿滑的山坡上慢慢滑落到成熟的严重抑郁发作中.一旦发生这种情况，可能会使患者更加难以摆脱抑郁的情绪低落. (未经治疗的重度抑郁发作通常持续至少4个月，而不管发病年龄如何.)此外，一旦发生重度抑郁症，该人就有再次发生未来重度抑郁症的风险，因为我们知道重度抑郁症往往是在许多情况下会复发. (超过60％的患有严重抑郁症的人(单发)很可能会再发作一次，而以前患有两个或多个抑郁症的人未来发作的几率是70--90％.)而且，当严重抑郁症发生时，产生幻觉和幻觉等精神病症状，继而使治疗更具侵入性和难度，并且预后更差.因此，主治临床医生需要注意这些风险，并注意他/她何时需要进行干预，以防止患者不稳定的精神状态遭受灾难性恶化.这是我所谓的“临床智慧"的一个很好的例子. (请参阅我以前的帖子.)
目前， DSM-IV-TR 排除了在情绪低落的调节障碍(进行正常丧亲时)和重度抑郁症(持续两个月的症状)的诊断中的悲伤. ，后者则是两者中更为严重和令人衰弱的.在重大抑郁症中，它规定:“失去亲人后，即使抑郁症状的持续时间和发作次数足以满足严重抑郁发作的标准，也应将其归因于丧亲而不是严重抑郁发作，除非它们持续超过2个月或包括明显的功能障碍，病态的沉迷，毫无价值，自杀意念，精神病症状或精神运动迟缓." (第355页)这些排除的目的可能是为了防止临床医生对正常的悲伤反应进行病理检查.这是有道理的.但是，当临床医生将“正常"的丧亲，悲伤，悲伤或哀悼与重度抑郁发作或情绪低落的调节障碍区分开来时，会发生什么呢?在这种情况下，人们认为“正常"的悲伤反应可能会被误认为是更为严重和危险的心理健康问题，特别是在以前患有抑郁症的人中.与父母，兄弟姐妹，亲密的家人或朋友的童年时期经历过创伤性损失的人相比，未经历过此类痛苦的人经历“正常"丧亲时，他们陷入临床抑郁症的风险更大，对以后的损失做出反应创伤经历.就像那些可能在遗传上和气质上容易患上抑郁症的人一样(MDD患者一级生物学亲属中，重度抑郁症的发病率是普通人群的1.5至3倍).
有趣的是， DSM-5 还建议在调整障碍的诊断标准中限制丧亲之痛的排除.这也具有临床意义.它建议包括一种新的调节障碍亚型，与丧亲有关:"至少12个月 [我的重点]是在亲戚或朋友去世后，个人经历的日子多于对死者的强烈渴望/渴望，强烈的悲伤和情绪痛苦，对死者的沉迷或死亡情况的沉重经历；此人也可能表现出难以接受死亡，对损失的强烈愤怒，消退的感觉.自我意识，空虚的生活感觉或对未来的规划或参与活动或人际关系的困难.哀悼表现出巨大的文化差异:丧亲之痛的反应必须不成比例或与文化或宗教规范不符."在以下情况下，且仅当症状持续超过一年，具有临床显着性并且导致明显的困扰超过预期或导致严重损害时，这种重要的补充才可以诊断出这种情况.社会或职业或学术职能.在这种长期悲伤的情况下，我们可能会看到似乎缺乏适应力，而亲人的死亡现在触发并浮现了一些以前潜伏的，未被诊断或未发现的抑郁症.既存的人格障碍(例如，交际性，依赖性，精神分裂症或偏执型人格障碍)也可能使丧亲过程变得相当复杂，有时表现为精神病性症状，需要额外的诊断和更深入的治疗.
临床医生未能识别和诊断丧亲患者的严重抑郁状况既危险又不负责任.这也是幼稚的.在过度诊断和诊断不足之间必须找到一些中间立场.在某些情况下，正确的诊断可以挽救生命.在我看来，围绕 DSM-5 这些拟议变更的歇斯底里主要围绕两个关键问题:首先，人类状况正常方面的精神病医疗.其次，从第一方面出发，人们担心这种过度医疗化将导致开出更多的药物来“治疗"此类患者.可悲的是，这在精神病学和心理学领域已经发生了一段时间，尤其是在最近的几十年中.责怪 DSM-5 不是解决方案.如果精神科医生和心理学家真正关心这一悲剧性趋势，解决方案是重新考虑我们如何概念化诸如抑郁，焦虑，精神病，成瘾，愤怒或愤怒之类的症状，并放弃将这种现象归结为生物学，神经或遗传原因的趋势-并相应地对其进行医学或药物治疗. (例如，请参阅我以前关于愤怒，抑郁和成瘾的文章.)内科医生，精神科医生，心理学家和其他心理健康专业人员必须立即退后一步，重新思考精神疾病的本质和含义.因此，我们对待它的方式. (请参阅我以前的帖子.)
DSM-IV-TR 或即将发布的 DSM-5 (据我所知)都没有指示或建议对患者进行治疗的建议.这样做的决定仅取决于主治医师或临床医生.这些决定不仅是通过诊断本身，还是通过临床医生解释和理解患者症状的内在本质的方式来告知(或误传).取消 DSM-5 绝对不会纠正这种误导的治疗方法.确实，这将是无价的集体临床智慧的巨大损失.这里的问题不在于诊断，而在于医生，他们对精神障碍的可疑生理解释以及对药物的过度依赖.尽管精神药物有时对于有效治疗必不可少，但如今过度使用已成为一种流行病.精神病学认为，包括心理动力，存在和认知行为方法在内的心理治疗在治疗严重的精神障碍方面已变得越来越过时或无关紧要，与单独使用心理药理学相比，无论在何种情况下，其提供给患者的帮助都很多，甚至更多.他们的诊断可能是. (请参阅我以前的帖子.)
