如何治疗孕妇的恶性呕吐

“将患者送入医院后，呕吐物碗远离她.如果她想呕吐，她被告知要呕吐到床上，当她呕吐时，护士被指示不要太急于改变她......我发现某种粗鲁的态度是有利的，“在 1920 年代写了一位产科医生 (Atlee, 1925).他向一位患者建议，如果她需要呕吐，她应该在她带到医院的“特别精美的地毯——结婚礼物"上呕吐.

按照今天的护理标准，这种严厉的行为调节(可能对某些人有效)似乎对患有恶性呕吐(即妊娠剧吐 (HG))的孕妇来说是一种残忍的治疗，这种疾病影响了多达 3% 的孕妇(伦敦，2017 年).

HG 没有一致的定义，甚至对其发病机制也没有完整的了解.区分中度和重度症状可能具有挑战性(Fejzo 等人，2019 年)，并且通常取决于临床判断(伦敦等人，2017 年).医生可以使用经过验证的妊娠唯一呕吐量化 (PUQE) 量表，通过呕吐的频率和持续时间来评估呕吐的严重程度.

美国艺术家 Will Barnet(1911-2012)的“怀孕"，1938 年.

来源:图片来源:史密森尼美国艺术博物馆.约翰·B·特纳 (John B. Turner) 的礼物，1972 年.经许可使用.

重要的是，当孕妇出现严重的恶心和呕吐时，尤其是在孕中期，临床医生必须考虑其他诊断，包括胃肠道(例如肠梗阻、肝炎、阑尾炎)、泌尿生殖系统(如肾结石、肾盂肾炎)、代谢性(如糖尿病酮症酸中毒、艾迪生病、甲状腺功能亢进)、神经(如偏头痛、中枢神经系统)肿瘤)、其他妊娠相关(例如先兆子痫)，甚至杂项(例如心理、药物毒性).

在没有其他疾病的情况下，HG 成为排除性诊断.通常情况下，患者会出现严重脱水、电解质失衡(Petry 等，2018)，并且孕前体重下降 5%(London 等，2017).

妊娠剧吐被称为“理论病"(Kemp，1933 年).多年来，医生们推测有毒代谢物会导致患者血液中的有毒代谢物、盆腔器官异常 (Stevens, 1905) 甚至肾上腺功能不全 (Kemp, 1933). 20 世纪早期的一个理论认为 HG 纯粹是心理上的，由歇斯底里或特定的神经质冲突(例如，对怀孕的矛盾心理)引起，这种信念对某些患者有害.这导致他们尽量减少痛苦，并用厌恶的技巧虐待他们(蒙克，2002 年).

“Throwing Up"，来自“Tacuinum Santiatis Codex Vindobonensis"的插图.意大利画派，14 世纪.

资料来源:来源:Osterreichische Nationalbibliothek，维也纳.奥地利 Alinari/Bridgeman Images.经许可使用.

调查人员还考虑了传染源(例如，幽门螺杆菌).最近，GDF15 的激素水平升高与遗传有关，因为有家族史的女性患 HG 的可能性是其他人的三倍(Petry 等，2018). GDF15 水平升高可能会抑制促炎细胞因子，促进胎盘发育和维持妊娠(Fejzo 等，2018).

妊娠恶心和呕吐的治疗取决于症状的严重程度.对于轻度症状，生活方式的改变(例如干饼干、避免辛辣食物、少食多餐)或非药物疗法(例如按摩、针灸)可能会有所帮助.生姜有好处，但没有任何植物或草药制剂的剂量标准化.大麻因其止吐特性而被使用，但美国妇产科学院建议不要使用它.尽管机制未知，但在受孕时(计划怀孕的女性)服用复合维生素 B 可能会减轻症状(Fejzo 等，2019).

对于更严重、顽固的症状，临床医生必须首先评估是否需要住院治疗.近日，媒体报道称，剑桥公爵夫人凯特·米德尔顿 (Kate Middleton) 在 3 次怀孕期间都出现了妊娠剧吐(并不少见)，严重到需要住院治疗.在准确的妊娠诊断方法和静脉补液之前，女性确实死于 HG.有关推测 19 世纪小说家夏洛特·勃朗特 (Charlotte Brontë) 死于妊娠剧吐的讨论，请参阅我之前的博客.

药物是可用的，但只有九种药物被正式批准用于怀孕.只有一种对生活方式改变没有反应的恶心和呕吐:Diclegis，一种抗组胺药和 B₆ 维生素吡哆醇的缓释组合(Wesley 等，2021).许多其他药物在“标签外"使用.据报道，有 40% 到 60% 的孕妇服用一种或多种处方药来治疗已有疾病(例如糖尿病、哮喘)或妊娠相关疾病(Ren 等，2021).

在 2014 年，妊娠和哺乳期标签规则取消了以前的药物分类ABCDX.标签现在包含风险摘要可用证据在怀孕期间使用.但是，仍然需要临床解释，并且在大多数情况下，安全性和剂量信息不可用或“令人尴尬地缺乏"(Caritis 和 Venkataramanan，2021 年).

可以理解，许多医生在怀孕期间仍然不愿意开药，而他们的怀孕患者也不愿意服用药物，尤其是在 1960 年代初期的沙利度胺悲剧之后.临床医生花了五年的时间才将沙利度胺与严重的先天性残疾联系起来，包括由此产生的短腿状鳍状肢.全球至少有 10,000 名婴儿受到影响.

药物沙利度胺的影响之一，在 1960 年代初期影响了 10,000 多名婴儿.幸运的是，在 FDA 顾问 Kelsey 博士的努力下，该药物从未在美国上市

来源:维基共享资源/知识共享署名 2.0 通用.最初来自奥的斯历史档案馆国家健康与医学博物馆.

FDA 顾问 Frances Kelsey，医学博士，博士，拒绝批准该药物在美国使用的巨大压力(Loughlin，2017 年)，尽管该药物已在 49 个国家/地区上市用于治疗孕期恶心和呕吐.在导致先天性残疾的“时间敏感窗口"期间，即使是单片 50 毫克片剂，也有高达 50% 的怀孕(Vargesson，2015 年).

这场悲剧改变了整个药物审批流程:仅靠动物试验已不再足够(伦敦科学博物馆，2019 年).

调查人员强调，孕妇受到研究的保护，而不是研究(Ren et al., 2021).然而，临床医生提出的问题是正确的，“在暴露第一个孕妇之前需要什么级别的证据?" (Bahmanyar 等人，2021 年).不幸的是，我们并不总是有答案.