自我欺骗的流沙:Nocebo效应
“不要伤害"是医学的第一个宗旨，源自希波克拉底的《流行病学》(第十一节)-“关于疾病，养成两件事的习惯:帮助或至少不要伤害."这也是神经外科医生亨利·马什(Henry Marsh)为他最近出版的非凡回忆录所选择的标题.但是，有时候，当医生发现药物或治疗干预措施的所有潜在副作用(包括与过度肥胖和体重相关疾病的治疗相关的副作用)时，可能无意中造成的弊大于利.
服用药物或开处方的心理涉及许多因素，包括医患关系本身的质量，医生和患者对特定治疗的看法以及治疗的方式，他们各自期望的结果药物的物理属性(例如颜色，形状，气味，给药方法或名称)发生，或者特别是与药物有关.
在拉丁语"nocebo"中，“我会伤害"，nocebo反应(也称为nocebo“效应"，“响应"或“现象")最初被描述为与沃尔特·肯尼迪(Walter P. Kennedy，1961年，医学世界)的安慰剂反应.肯尼迪描述了他所谓的“原始观察"，即他的临床试验中有许多受试者表现出非特异性不良反应.肯尼迪指出，每位医师“都曾遇到过Nocebo反应，即使他没有将其标记为……".它被描述为安慰剂的“镜像"(Cohen， Bioethics ，2014)或“邪恶的双胞胎"(Schedlowski等， Pharmacological Reviews ，2015.)
nocebo反应是一种自我欺骗的形式，涉及自我实现的预言.换句话说，“人们感知到他们期望感知到的东西." (Wells和Kaptchuk，《美国生物伦理学期刊》，2012年)许多作家，包括古希腊演说家德摩斯泰涅斯(第三版《奥林匹亚克》)和美国政治家兼作家本杰明·富兰克林( 可怜的理查德的《年鉴》 )，已经认识到我们能够轻易欺骗自己.罗伯特·默顿(Robert K. Merton)(《安提阿评论》，1948年)描述了“自我实现的预言"，涉及“转化为现实的恐惧"，并指出其“似是而非的现实……".长期存在错误."实际上，nocebo反应可能会产生深远的后果:它们可能导致不良事件报告的``流行病浪潮''，药物过早地从市场上撤出以及患者的心理困扰甚至不遵从治疗. (Wells和Kaptchuk，2012年)即使从品牌药转换为非专利药时观察到的并发症也可能与nocebo反应有关. (Schedlowski et al，2015)
不过，nocebo概念缺乏清晰，精确的标准化研究定义.对于Barsky等人( JAMA ，2002年)，nocebo反应描述了负面的治疗效果，而这种效果并不直接归因于药物的药代动力学.这些非特异性副作用通常是“特异的，而不是剂量依赖性的".这就是Barsky等人所说的患者的“错误归因".
Schedlowski等人(2015)定义了两个变体:与药理活性药物有关的症状的新出现或恶化，但由于期望值过低或先前的经历，疗效也降低了.如Symon等人所述( J.Advances in Nursing ，2015)，一些研究人员包括负面副作用，如果给患者服用实际的安慰剂，即完全是药理惰性或无害的物质，也会发生这种副作用.或预期不会产生有益或有害作用的疗法.其他人通常在“预期具有有益作用的治疗结果不利"的情况下定义了nocebo作用. (Dodd等人， 临床精神病学 2014)指出，nocebo反应是“多因素的，多维的，和病因复杂"，研究人员甚至无法就这些反应是“效应"还是“反应"达成共识.
Nocebo效应的流行程度有所不同，具体取决于所开具的干预措施或所治疗的病症. Symon等人(2015年)在对48项实证研究的回顾中发现，国际上的普遍患病率为3％至27％.更具体地说，在一项针对重度抑郁症的治疗研究中，Dodd等人(2015)发现，在超过2400例接受安慰剂治疗的大型患者样本中，nocebo效应可以解释几乎64％的治疗紧急不良反应和5％的停药主题.
Meynen等人( American Journal Bioethics ，2012)坚持认为，nocebo效应“向我们表明，仅有关潜在危害的信息本身就可能是有害的." Meynen等人说:“医生的话不仅描述了现实，而且还修饰和创造了现实."不过，这些研究人员强调，随着互联网的出现，“治疗医师不再是医疗信息的看门人"，结果患者可以(并且确实)从许多来源检索有关其治疗的信息.
关于Nocebo反应的预测因子知之甚少. ((Schedlowski et al，2015)Barsky et al(2002)报告称，那些希望产生令人痛苦的副作用(即负面期望)的患者更容易发展为不良反应.这些反应在女性中的发生频率更高(与安慰剂反应明显不同) (Dodd等人，2015).心理症状，例如抑郁和焦虑可能使某些患者更容易出现nocebo反应，以及具有A型性格的患者(例如具有竞争意识的患者)紧迫感和敌对倾向)或悲观性质.
Nocebo反应的机制还知之甚少，但可能涉及条件学习和期望.例如，以前接受过化学疗法治疗的患者甚至在接受另一种治疗之前，只要看护士或进入治疗室就可以产生条件性的恶心反应.预期接受过敏原但仅接受生理盐水的患者发生了过敏反应.此外，nocebo反应与多巴胺，内源性阿片系统和胆囊收缩素有关，涉及神经影像学的研究表明，“仅对症状的预期就可以激活脑部结构". (Schedlowski et al，2015)
包括科恩(Cohen)，2014年在内的许多资料都集中在与Nocebo反应有关的医学伦理问题上，主要是尊重患者的自主权与无恶意原则(即“无害")之间的冲突. (Wells和Kaptchuk，2012年)换句话说，如果披露详细的潜在副作用或治疗并发症可能对患者造成伤害或不利影响，医生是否应予以充分披露，甚至可能吗?另一方面，没有透露可能的影响可以被视为家长制.因此，存在着这些研究人员所说的内在的``道德难题''.
底线:造成Nocebo效应的因素仍然是“难以捉摸的，并且固有地难以描述和表征." (Dodd等人，2015)当患者负担过多的临床信息而无法自我实现时，他们可能会陷入自欺欺人的困境.医生和患者都不应该认为所报告的令人讨厌的副作用必然源于特定药物或干预措施的药理作用，尤其是在症状模糊或患者特别焦虑时.医生必须敏感地在尊重患者的自主权之间建立最佳的平衡，这体现在提供充分的信息披露与不必要地营造家长式生活环境之间，以保护患者免受伤害，以制止这种行为.
注:莎士比亚的学者将知道我的头衔来自《亨利六世》第三部分(第五幕，场景4.26):“什么是天经地义，却是骗子的流沙?"
大众心理健康网(www.dzxl120.com)
本文链接：https://www.dzxl120.com/post/48753.html
