背部疼痛的注射剂:昂贵的安慰剂?
今年7月，《新英格兰医学杂志》发表了一项有关注射治疗椎管狭窄有效性的大型研究.它是由疼痛管理领域的顶级医生设计的，并由美国医疗保健研究与质量局资助.仔细选择患者的腿部疼痛，并在MRI检查中清楚地显示出椎管狭窄的迹象.他们向硬膜外腔注射，随机接受抗炎药(皮质类固醇)加局部麻醉药(利多卡因)或利多卡因(被认为是安慰剂，因为预期这种作用会减弱).几个小时).
在注射前，患者出现明显的腿部和背部疼痛，自我报告的平均疼痛水平为10分(7分).注射后六周，他们的平均疼痛水平降低到4.5，这是一个明显的下降，表明疼痛缓解的程度很高！但是，两组的减少量均相等.注射利多卡因的人获得的疼痛与注射类固醇的人获得的疼痛一样多.换句话说，安慰剂治疗与治疗性注射一样有效.
我们应该从这项研究中得出什么结论?在回答这个问题之前，让我们回顾一下其他有关背部疼痛和坐骨神经痛的注射疗法研究的相关研究.
2009年，Chou博士及其同事回顾了40项研究，将硬膜外注射(以及其他类型的注射或消融)与安慰剂注射进行了比较.对于没有下肢疼痛的腰痛(坐骨神经痛)，他们的结论是:“硬膜外注射治疗椎管狭窄，无神经根性下腰痛或失败的背部手术综合症的疗效证据稀少，但尚无定论.没有明显的好处."对于坐骨神经痛，一些研究显示了短期的益处(几周之内)，尽管大多数没有.并没有显示出长期利益.
博士Staal(作为著名的Cochrane合作的一部分)还于2008年对现有文献进行了回顾.他回顾了18项不同的研究试验，其中包括1179名参与者.他们的结论是:“没有足够的证据支持在亚急性和慢性下腰痛中使用注射疗法."这些对于这些程序几乎不起作用.
从那时起我们是否学到了更多? 2012年，Cohen及其同事报道了硬膜外类固醇治疗因椎间盘破裂引起的坐骨神经痛的随机对照试验.短期(4周)有一定益处，但与3个月和6个月的安慰剂注射相比，该结果在统计学上并不显着，也完全没有益处.同样在2012年，Pinto及其同事再次回顾了有关硬膜外注射坐骨神经痛的现有文献.从23项研究试验中，他们发现硬膜外注射在1个月时显示出很小的益处(在10点量表上，疼痛减少的点数大约减少了一半)，而在长期随访中没有差别.
当研究表明所测试的干预措施并不比安慰剂干预措施好时，我们通常得出结论，不建议使用该干预措施.如果一种药物的疗效不比安慰剂药好，那么大多数医生(和患者)都不会使用它.
当然，医生还必须考虑干预措施的潜在副作用.如果副作用是轻度或罕见的，则即使仅具有轻度的疗效，也更有可能采用该疗法.考虑一下，例如葡糖胺和硫酸软骨素，这两种草药补充剂常用于骨关节炎.最近的一项研究表明，它们对疼痛有轻微的作用，但对关节炎的进展没有影响.虽然积极的影响很小，但受到伤害的风险却很低.这些产品几乎没有潜在的副作用.由于它们的价格合理，因此尝试使用它们可能很有意义.
硬膜外和其他脊柱注射的潜在副作用是什么?
最重大的风险包括感染(导致脑膜炎)，瘫痪或死亡.幸运的是，这些灾难性事件很少见.在2012年，硬膜外注射类固醇后爆发了脊髓性脑膜炎.超过20个州受到影响.最终记录到751起严重感染，有64人因感染而死亡.更常见的风险是类固醇药物的作用导致脊椎骨密度下降，这可能导致脊柱骨折，尤其是在多次注射的老年人中.
在回顾了文献之后，让我们回到《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)7月号发表的有关椎管狭窄注射的最新研究.
尽管他们的结果表明这些注射剂并不比安慰剂注射剂有效，但作者并未对使用这些注射剂提出任何建议.他们也没有提到整体医疗费用.去年，《美国医学会杂志》(Journal of the American Medical Association)发表了一篇有关该主题的社论，作者指出，来自美国，欧洲，意大利和英国的指南均不不建议对腰背痛进行注射疗法.
鉴于这些数据并未显示出明显优于安慰剂治疗的证据，而且一些临床指南不建议使用这些注射剂，您认为每年进行多少次注射?它们可能正在减少，对吧?
错了.
Deyo及其同事发表了一篇题为“过度治疗慢性下腰痛:该退后了吗?"的文章.他们证明，在最近的七年时间里，腰痛的注射率增加了271％.每次注射费用也增加了100％.注射增加加上每次注射成本增加的结合，导致与这些程序相关的总费用大幅增加629％.这并不是由于人口老龄化，或者是因为同一时期内Medicare的新注册人数(即老龄人口)仅增加了12％.
目前，仅在美国，据估计每年至少有1200万次注射用于腰痛.这些注入的总成本至少为5亿美元.雅培及其同事的一项研究指出，某些医生所进行的注射次数存在很大差异.一些医生更愿意为单个患者每年提供10到多达50个大量药物.作者发现，10％的医生占所有注射的36.6％，20％占一半以上.因此，相对较少的提供者正在执行所有脊柱手术中的大多数.
这怎么可能?
以下是一些可能的原因.首先，患者经常报告注射后有所改善.正如我们在《新英格兰医学杂志》的研究中所看到的那样，疼痛程度从大约7降至4.5.当患者返回并报告该程序对患者有帮助时，即使他们回顾了研究，医生也很难相信他们的治疗仅仅是价格昂贵的侵入性安慰剂.
即使是安慰剂反应，有些医生甚至可能会问使用这些注射剂有何危害?我们知道，安慰剂的作用可能非常强大，而疼痛尤其如此(有趣的是，发现更多的“侵入性"安慰剂疗法对安慰剂的反应更高).
但是，大多数伦理学家认为，在患者不知情的情况下对他们进行安慰剂治疗是不道德的.而且，与许多安慰剂不同，这些程序存在着重大并发症的风险，并且显然涉及大量的医疗保健费用.医疗保健美元不是无限的资源，花在昂贵注射剂上的每一美元都是不能用于其他疗法的美元.
第二个原因可能是注射的经济性.定期进行背部疼痛注射治疗的内科医生可以赚很多钱.雅培研究的社论评论表明，正在做大量此类手术的医生“很可能会扩大适应症，接受不良结果或受利润驱动."大多数医生并没有进行过多的注射.但是，如果他们认真仔细地审视自己的做法，他们可能会做出一些改变.而且，作为一个社会，我们每天都会做出这些决定.
让我告诉你我的一个朋友，凯文·库卡罗(Kevin Cuccaro)博士，他住在俄勒冈州的科瓦利斯.库卡罗博士是一名麻醉师，已完成疼痛管理研究金.他对当前的背部和腿部疼痛管理模型非常有知识，因为他参与了很多年.
多年来，库卡罗博士在圣地亚哥海军医学中心担任疼痛专家.在那里，他为现役军人治疗了慢性疼痛-包括许多背部疼痛和坐骨神经痛.
当物理治疗和运动不足以帮助他的患者时，他(和大多数疼痛管理专家一样)依靠止痛药和注射剂.不幸的是，他所经历的令人沮丧.许多患者并没有改善注射状况，而是变得更糟.一次注射导致另一次注射，然后导致另一次注射.尚不清楚他实际上是否在帮助减轻患者的痛苦.
但是，在军事环境中难以连续护理，Cuccaro博士认为这可能导致患者缺乏改善.
因此，在他离开军队后，他加入了俄勒冈州的一家高档私人医疗集团.由于他现在可以保持护理的连续性并提供高质量的疼痛管理，因此他希望自己的治疗效果能够得到改善.
事实并非如此.他在私人执业中所看到的结果并不比在军事方面要好.基本上，注射导致注射次数增加，患者的整体状况似乎没有改善.
他沮丧地回到了医学研究领域，以寻找他可能会失踪的东西.尽管经历了所有的训练，他的发现还是震惊了他.研究一致表明，注射慢性疼痛的长期效果较差.几篇论文报道了疼痛的短暂改善，但高质量的研究并未发现这些结果可以持续很长时间.
更糟糕的是，支持将注射剂用于治疗慢性背痛的理由(例如减少用药，增加活动量或更快地恢复工作)根本不是真的.实际上，情况恰恰相反.他的病人根本没有好转.
最使人震惊的是，他了解到，尽管背部疼痛的注射(和手术)数量激增，但在美国，背部疼痛的结果似乎在恶化，但并没有改善.
但是，Medicare和保险公司对注射剂进行了很好的报销，并鼓励他继续使用它们.相反，库卡罗博士做出了一个大胆的决定:他决定退出实践.
这是他总结自己的经历以及决定做出改变的原因:
“一旦我对注射剂的使用提出质疑，我就掉进了一个非常吓人的兔子洞.我意识到我所学到的有关治疗疼痛的很多知识都不是真的.尽管有这些证据，每个人都告诉我要进行更多的注射.我的小组之所以喜欢它们，是因为它们易于安排，用时不长且收费合理.转介的医生希望我这样做，因为他们认为注射会使人们远离阿片类药物.甚至患者也告诉我要进行更多的注射，因为他们听到某处需要"3次注射"(顺便说一句，完全是虚构的做法).
但是，一旦我对所有关于慢性疼痛的研究进行了严厉的审查，我很难做出选择:
我是否认为我比其他所有医生(包括发表研究结果的医生)好一些?我是否认为尽管缺乏证据，我的注射仍在帮助人们过上更快乐，更健康的生活? 如果这些注射剂无济于事，我是否视而不见并假装自己不太可能伤害这些注射剂的任何人?还是要离开我的医疗团队并使用传统的疼痛管理方法?
这些是我当时唯一的选择，很高兴地说离开是一个容易的决定.
不是.我有(现在仍然)有学生贷款债务，抵押贷款和年轻的家庭抚养费.我的实践是我的生计.但这是做出正确的决定."
(您可以通过访问Cuccaro博士的网站www.StraightShotHealth.Com来了解他的最新情况)
创新研究表明，患有慢性背痛的人的大脑处理疼痛的方式有所变化.这些变化类似于在其他慢性疼痛综合征(如纤维肌痛)中发现的变化.进一步的研究表明，经常被归咎于慢性背痛的许多结构，例如“鼓胀"或“退化性"椎间盘完全没有异常.在没有背痛的患者中也发现了它们.
通过始终将治疗重点放在背部的结构上，对于许多患有慢性腰痛的人来说，我们很可能把目光投向了错误的地方.
那么慢性腰痛怎么办?注射不是解决问题的方法，应谨慎对待手术.用于慢性疼痛的止痛药，尤其是麻醉药，有其自身的一系列问题.
对于大多数患有慢性腰背痛和坐骨神经痛的人(不包括骨折，肿瘤或感染的人)，有更好的治疗方法.这些治疗需要患者积极参与并积极康复.它们之所以起作用，是因为它们帮助患者改变了大脑以止痛.它们不会像注射剂或药物那样暂时掩盖症状.对于那些愿意挑战自己并控制自己的康复过程的人来说，就有希望.
我已经对患有慢性背痛和腿痛的患者进行了一项结局研究(这些数据已在3个会议上发表，完整的研究即将发表).他们都完成了我在密歇根州进行的为期4周的身心锻炼计划.在六个月的随访评估中，结果表明，超过50％的患者疼痛减轻幅度超过50％.几乎三分之二的人疼痛至少改善了30％.这些疼痛减轻非常显着，并且发生在平均背痛持续时间超过8年的个体中.在该计划之前，按10分制，平均疼痛评分超过5分，而在六个月的随访中，平均疼痛评分为2.8分.尽管有些疼痛仍然很严重，但许多疼痛却减轻了.
我看到的患者愿意观察压力如何影响他们以及它如何引起情绪和身体上的痛苦.他们承诺要al愈.他们不再害怕痛苦，而控制住了它.他们经常改变自己的生活.这可能是艰苦的工作，但他们的故事表明恢复是可能的.
应付慢性背部(和其他)疼痛可能会不堪重负，而且我每天都看到慢性疼痛在我的患者及其家人身上肆虐.当一个人痛苦极重时，很难拒绝医生的建议进行侵入性手术.研究表明，脊椎注射确实可以减轻许多人的痛苦，而且大多数医生都很好并且很光荣.但是，研究还表明:如果您被告知需要为背部疼痛打针，那么您可能会买到昂贵且有潜在风险的安慰剂.
为了您的健康，
医学博士Howard Schubiner
大众心理健康网(www.dzxl120.com)
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