流产:没有生育的观念
流产是一个很少讨论的，几乎是忌讳的话题.面对怀孕失败的夫妇通常没有做好准备，常常独自为痛苦的丧亲和无谓的罪恶而苦苦挣扎.据报道，人们认为流产是很少见的，影响了5％的怀孕率，但实际发生率却高出3-4倍.而且，大多数损失发生在怀孕之前甚至在临床上都无法识别.
公众对流产的认识
乔纳·巴尔多斯(Jonah Bardos)及其同事最近发表了一项全国调查的结果，该调查评估了公众对流产的理解和情感影响.超过1000名男性和女性做出了回应，其中15％的人报告说他们或伴侣至少经历了一次流产.但是，大多数受访者低估了它的发生率，认为大约5％的怀孕受到了影响.压力事件和举起重物被认为是最常见的原因，但四分之一的受访者指责某些避孕药具.在那些经历过流产的人中，几乎一半的人感到内and，而三分之一的人认为自己失去了孩子.
该调查强调了有关频率和流产原因的信息的稀缺性.然而，即使无法采取任何措施阻止它，仍有80％的受访者想知道为什么会发生.如果确定了原因，那么责怪自己的人就更少了.最令人担忧的是，许多经历过流产的人感到内and和孤立.显然，那些受影响的人需要更好的信息和咨询.然而，引用世界卫生组织的生殖健康图书馆的话:“不幸的是，医院工作人员常常不敏感地为流产引起的情绪困扰提供支持."
失去妊娠的时间
大多数怀孕流失-医学术语中的自然流产-未被注意到.临床公认的病例只是消除过程的尾声，消除过程的开始很快，然后才明显减慢. WHO对流产的标准定义是在最后一个月经期(LMP)之后的前23周内发生的任何损失.以后的任何损失都是死产.排卵通常发生在LMP后约两周，因此流产实际上是在受孕后的前21周内发生.但是通常不会检测到第一个月的自然流产.在实践中，流产仅在第4到21周之间被临床认可，大多数记录的病例发生在第12周之前.研究表明，在临床上可识别的流产在4-21周内发生在15-20％的人类怀孕中.
在受孕后的最初4周内，所有发育阶段都很小，在受精和植入之间几乎看不见.人卵约等于该句末段的时间，并且在受孕后它的大小不会随着它从输卵管向下移动而增加，因为仅在建立胎盘时才提供额外的资源.受精卵在开始的前9天中缓慢分裂，形成一个空心的细胞球(胚泡)，将其植入子宫内壁.即使在植入后，胚胎在最初的三周内仍然很小，尽管大约一周后可以用超声波检测到.我们对早期妊娠流产知之甚少，因为包括激素测定在内的仔细监测对于区分早期妊娠流产与月经不调至关重要.
检测早孕流产
在1980年发表的一项前瞻性前瞻性研究中，通过检测尿液样本中的妊娠特定激素人绒毛膜促性腺激素(hCG)来确定了概念.确定了152个概念，其中有87个概念已超过妊娠中期，除两个案例外，其余均以活产结束.因此，在受孕和怀孕中期之间损失了43％.但是只有10％的怀孕以临床认可的流产告终.对于其他33％的人，唯一的证据是hCG(“化学妊娠").此外，由于hCG仅在植入后才能检测到，因此从受孕到植入之间的9天之内的任何损失都无法检测到.
1981年，产科医生蒂姆·查德(Tim Chard)结合各种证据，得出了受孕后损失的综合图景.他得出的结论是，在怀孕的前半段中，有10个中的7个失败.他估计在受孕和植入之间损失了30％.同意1980年的研究，Chard发现在植入后和受孕后第一个月月末之间流产已成为常规可辨认的又30％的损失.查德指出临床上可识别的流产发生率约为10％.
为了更精确地估计从受孕到出生的存活时间，1990年，遗传学家查尔斯·博克拉奇(Charles Boklage)发表了一篇论文，将理论曲线与可用数据进行了拟合.这样的估计为评估体外受精(IVF)的有效性提供了重要的基线. Boklage的分析表明，大约75％的自然单胎概念不太可能在6周后生存下来.他确定了一个一致的模式:头几周的流失率明显高于其余的妊娠期.因此，他确定了两个截然不同的产前“时代"，它们之间的过渡发生在最初的5-6周后，之后失效率明显降低.他估计在受孕和植入之间损失约31％，在植入后一周内损失了39％，总体病死率比Chard估计的要高.顺便说一句，来自四家诊所的数据表明，在临床认识到怀孕之前，丢失了更多的IVF胚胎-约占85-90％，而不是70％.在第二个时代，从主要身体器官的发育开始，发现任何剩余的胚胎在自然受孕和试管受精的情况下存活下来的可能性高达90％.
非人类灵长类动物流产
关于人类妊娠流失的一个关键问题是只有25％的受孕终止于活产，是高流失率是我们物种独有的，还是其他灵长类动物(也许还有其他哺乳动物)是否表现出可比的水平.这个话题很少受到关注，但是繁殖实验室哺乳动物(例如啮齿动物和兔子)的经验表明，一旦受精，损失就相对较小.对于至少一些灵长类动物可以得出类似的结论.例如，我对马达加斯加季节性繁殖的狐猴的野外观察表明，大多数雌性在第一轮交配过程中受孕，直到怀孕.
然而，随着高等灵长类动物或猿类的进化，有可能出现更高的妊娠率.信息匮乏，但在2006年，Jacinta Beehner及其同事发布了肯尼亚五组野生狒狒的宝贵数据.在5年的时间里，他们收集了粪便样本以测定各种类固醇激素(雌激素，孕激素，糖皮质激素)的水平.结合纵向和横断面数据，对188例孕妇的激素进行了检查.结果证实，外部指标可以可靠地及早发现妊娠，因此可以考虑另外450次没有激素数据的妊娠.关于受孕和分娩之间流失几率的总体估计值接近14％.这只是估计的人类怀孕水平的五分之一.
流产的原因
受孕和怀孕中期之间的重大损失已被解释为一种有选择地消除发育缺陷的人类胚胎的自然机制.研究表明，在流产的所有阶段，染色体异常都很突出.在怀孕的前三个月中，至少有一半的失败可归因于染色体异常.确实，受孕后第一个月损失的比例甚至可能更高，届时可能会出现针对异常胚胎进行选择的任何自然机制.但是，大多数可获得的信息来自临床上可识别的妊娠研究. 1990年，临床遗传学家Bernd Eiben及其同事发表了对750例流产的胎盘样本进行调查后得出的发现.他们确定了其中一半的各种染色体异常.
因此，尽管某些生活方式的选择(例如吸毒)可能会产生一定的影响，但是面对怀孕失败的夫妇通常没有任何理由自责.但这并不意味着不能采取任何措施来避免不必要的怀孕损失. 《纽约时报》的最新文章指出，美甲师的流产率似乎更高.任何此类案件都需要紧急调查和采取适当行动.
这就是事实:几项不同的研究推断，在不受保护的月经周期中反复发生性交，受孕的几率只有四分之一.但是4个概念中有3个在怀孕初期失败.因此，也许一个女人实际上会在每个不受保护的周期中受孕，但是直到整个学期都只有四分之一的时间.异常高的早期妊娠损失可能是我们物种为异常的发育复杂性付出的代价.
参考
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Boklage，C.E.(1990)从受精到受孕期间人类受孕的存活概率. 国际生育杂志 35 :75-94.
Chard，T.(1991)自然周期中的着床频率和早孕损失.巴利埃尔(Baillière)的临床妇产科妇科 5 :179-189.
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Martin，R.D.(2013)我们的工作方式:性别，分娩和养育子女的演变. 纽约:基础书籍.
柳叶刀 316 :554-556.
《纽约时报》 2015年5月8日-莎拉·纳斯林·尼尔(Sarah Naslin Nir)的文章:“完美的指甲，中毒的工人."
http://www.nytimes.com/2015/05/11/nyregion/nail-salon-workers-in-nyc-fac ...
新英格兰医学杂志 340 :1796-1799.
