什么是“精神障碍”，它是否会在青年人中增加?
要点
- 精神障碍可能与正常人之间存在模糊的界限，从而提高诊断率和自我诊断率，尤其是在年轻人中.
- 虽然自我报告的精神健康问题有所增加，但精神障碍的实际发生率，尤其是严重的精神障碍，似乎是稳定的.
- 许多因素可能会导致自我贴标签，包括提高认识、减少污名、互联网、同伴影响和社会传染.
在接受了两个小时的精神病学采访后，我开始向她和她的父母提供关于我的诊断印象的反馈，16 岁的 Zoe 满怀期待地倾听着.当我告诉他们我认为她的焦虑或抑郁不属于临床症状并且我认为她不需要精神病治疗时，她显得垂头丧气.当我说我希望她能把这当作好消息时，她似乎很生气.她关闭并退出了其余的会议——与她之前参与面试过程的渴望和热情相比，这是一个显着的变化.
二十五年前，当我第一次开始作为一名精神科医生执业时，这种反馈通常会让我松一口气.此外，我的年轻患者往往一开始就不愿意和尴尬的参与者，经常被他们关心的父母“拖"到我的办公室.但如今佐伊的反应相当普遍.事实上，像佐伊这样的患者的咨询经常是由青少年患者自己发起和要求的.
心理健康有变化吗?
所有这一切都与媒体报道年轻人的心理健康流行以及青年和年轻人自我报告的心理健康问题大大升级相吻合，这一趋势似乎在十年或两年前就开始了.
精神障碍的实际发病率在上升吗?现在的生活是否比过去压力更大，从而引发更多的精神障碍?1 是不是因为耻辱感减少了，人们现在更愿意寻求帮助?也许我们现在更容易和更有效地识别和诊断这些疾病?所有这些问题都被研究人员提出过.数据通常指向多种因素的综合作用，但精神障碍的实际发病率似乎没有太大上升——尤其是重大精神疾病，其发病率似乎保持相当稳定.2 , 3
我们如何定义精神障碍?
关于如何定义精神障碍的争论由来已久.我们仍然没有一个令人满意的定义.鉴于主题的复杂性，这并不奇怪.事实上，即使在一般医学中，紊乱的概念也无法明确定义.
DSM-54 将精神障碍定义为“以个体认知、情绪调节或行为的临床显着障碍为特征的综合征，反映了心理、生物学或发育方面的功能障碍.心理功能的基础过程.精神障碍通常与社交、职业或其他重要活动中的严重痛苦或残疾有关.对常见压力源或损失(例如亲人去世)的预期或文化上认可的反应不是精神障碍."5
与过去认为精神疾病是一个神话的批评者相反，今天可信的专业人士毫无疑问地认为严重的精神疾病太真实了，并且是导致严重残疾的一个非常重要的原因.困难在于在正常和异常的边界上存在大量的心理健康问题——心理困扰可能是对压力的正常但强烈的反应.需要明确的是，这种痛苦可能远非微不足道，保持良好的心理健康应该是我们所有人生活中的首要任务.但我们不必将强烈的痛苦或严重的压力等同于患有精神障碍，和需要医疗诊断或治疗.
问题的很大一部分，以及诊断标准导致过度诊断的原因，是试图将心理和行为现象划分为不同的类别，就好像它们存在于单独的“盒子"中一样.实际上，它们在本质上几乎总是维度的，即它们存在于一个具有常态的连续体上.因此，这更应该是一个关于您的心理健康可能受损的程度的问题，而不是一个关于是否有障碍的是或否问题.各种类别也相互重叠，因此人们通常会获得不止一种诊断结果，我们不应感到惊讶. DSM-5 承认试图将维度现象划分为分类障碍的问题.6, 7
大多数精神疾病可能更好地概念化为代表特定人类特征或倾向的钟形曲线每一侧的尾端，大多数普通人群处于心理健康的平均范围内 - 曲线的中央凸起. 8诊断的临界值通常定义为“在社会、职业(或学术)或其他重要功能领域具有临床显着的痛苦或损害."9
2013 年 DSM-5 的发布遭到了相当多的批评.最引人注目的是来自 APA 工作组主席艾伦弗朗西斯 (Allen Francis)，他是监督上一版 (DSM-IV，1994 年出版) 的主席，由于放松了一些诊断标准和增加了新的测试不佳的诊断标准，他对“诊断性通胀"表示担忧.类别.
除其他事项外，弗朗西斯批评精神科诊断系统，因为随着时间的推移，“通过定义的条件不过是轻度抑郁、广泛性焦虑、社交等日常问题的稍微更严重的版本，从而打开了松散诊断的大门".焦虑、简单的恐惧症、性功能障碍和睡眠障碍."他警告称，制药公司助长了“市场驱动的诊断时尚"的风险，指出多动症、10 双相情感障碍谱系和自闭症谱系的诊断率大大增加，例如.11
人们为什么希望被诊断出患有精神障碍?
似乎有一种文化和代际转变，从围绕精神障碍诊断的耻辱感转变为不仅对获得此类诊断持开放态度，而且在某些人(尤其是年轻人)中，获得此类诊断的愿望和几乎是压力.造成这种趋势的原因可能有很多.明显的包括学校重视心理健康教育、名人公开他们的心理健康问题、互联网、社交媒体、同伴影响和社会传染.
年轻一代已经接受了心理健康的语言和公开谈论它的建议.总的来说，这是一个值得欢迎的进步，但今天的年轻人似乎几乎已经用“焦虑症"或“心理健康问题"取代了“压力"这个词的使用，太快以至于无法用各种精神病诊断来给自己贴标签.
一个在我看来不符合任何类型明确疾病标准的十几岁的女孩诚实而清楚地阐述了她寻求精神科咨询的原因:“我想要一个诊断，这样我就知道正在发生什么我不是‘假装'，所以我有正当的理由有时会感到很糟糕，而且没有人对我的案子提起诉讼."12
对精神病学的不切实际的期望13
有一种不切实际的假设，即精神病学是人类状况问题的答案.这是一种更大的文化期望的一部分，即所有问题都是可修复或可解决的，并且倾向于过度简化高度复杂的问题.
对精神病学和心理治疗抱有不切实际的乐观期望，当治疗未能达到这些期望时，会导致极大的失望和沮丧，从而导致绝望加剧.可以肯定的是，我的职业有过分夸大其作用，以及将常见的人类问题医学化的罪名.但问题同样在于我们的社会对现代医学和疗法的期望过高.
精神科医生尽我们所能帮助每个来我们“治疗"的人，通常尝试针对轻度至中度问题的心理治疗或咨询，以及针对中度至重度问题的药物治疗.14非特异性问题，和仅仅是人的一部分的特征，不适合特定的治疗或疗法.另一方面，严重的疾病，例如严重的焦虑症，可以合理地证明精神“疾病"这个词是合理的，并且迫切需要更具体的治疗，但不幸的是，它很难治疗，而且对于超过一小部分的患者来说是相当棘手的.
有时，我们的精神科医生所能提供的只是磨练的同理心，以及一些洞察力和观点.说这令人沮丧将是一种轻描淡写的说法.有时，面对人类固有的压倒性复杂性和挑战，我们和患者一样感到无助.现实是，生活中的许多问题都没有简单的答案和解决方案.
不可预测的积极结果
更有希望的是，一些看似棘手的心理和精神问题可能会出现意想不到的结果.有时，经过一长串的失望之后，下一次治疗会奏效——甚至是戏剧性的.并且经常发生与治疗无关的积极事件.一些最初没有得到精神病治疗或心理治疗帮助的人会自行改善，或者学会适应他们的抑郁或焦虑倾向或其他问题.人们非常适应和足智多谋，出乎他们的意料(然而，并非每个人都具有弹性，这不是他们自己的过错).我认识很多人，随着时间的推移，他们以积极的方式改变自己的生活，无论是通过决心、成熟还是环境，都让每个人都感到惊讶.
众所周知，生活环境和人性是不可预测的，无论好坏.当出现惊人的改善时，我很荣幸能与我的患者在一起.但我尽量记住要保持谦虚和现实，不要假设我提供的治疗或疗法是我目睹的幸福转折的原因.
参考资料
1.我在多伦多的一家大型地区医院工作，并且在一年半的时间里写这篇文章，探讨持续的 COVID-19 大流行.在我们的青年精神病学诊所，我们当然看到了许多心理健康问题，其中反复出现的社会封锁和其他流行病压力造成的学术和社会混乱是触发或促成因素的因素.另一方面，我现有的大多数患者在大流行期间都过得很好.但是，本文中讨论的自我报告的心理健康问题的增加是大流行之前数年的长期趋势，并且很难说现代西方社会的整体生活压力确实比以前更大前几代.
2.严重的精神疾病一般是指精神分裂症、双相情感障碍等疾病.即使对于焦虑症，严格定义的障碍的发生率似乎也没有太大变化——增加的是症状而不是全面的障碍.例如.参见 John, A.、A. L. Marchant、J. I. McGregor、J. O.、等. “儿童和年轻人焦虑症和抗焦虑药和催眠药处方的最新趋势:一项电子队列研究." J Affect Disord 183(2015 年 9 月 1 日):134-41.和 Bandelow B, Michaelis S. 21 世纪焦虑症的流行病学. 对话临床神经科学. 2015;17(3):327–335.还有这个信息图.但是一些研究已经发现诊断的流行率有所增加，例如利普森、S. K.、E. G. 拉蒂和 D. 艾森伯格. “美国大学生心理健康服务利用率的提高:10 年人口水平趋势(2007-2017)." Psychiatr Serv 70，没有. 1(2019 年 1 月 1 日):60-63.该论文的作者将服务利用率和诊断的增加部分与减少的耻辱联系起来.另见:
年轻人的心理健康是否越来越差? (英国广播公司)
精神疾病:真的有全球流行病吗? (卫报)
美国心理健康状况(MHA – 美国心理健康)
大多数美国青少年将焦虑和抑郁视为同龄人的主要问题(皮尤研究中心)
加拿大社区健康调查(加拿大统计局)
3.然而，自 1990 年代初以来，自杀率从更高的水平开始下降，但自 2000 年代以来，自杀率在美国和其他地方的年轻人中一直在上升，这与直觉并不总是意味着严重的精神疾病.虽然并非所有的自杀都是由精神疾病本身引起的，但我们都同意，导致这些年轻人自杀的原因是一个非常严重的社会问题.参见 QuickStats:15-19 岁青少年的自杀率，按性别——美国，1975-2015 年. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017；66:816. 2007-2015 年美国青年自杀率的上升尤其是女孩.青年自杀率此前曾下降至 2007 年的最低点，然后再次开始上升(与 1990 年代中期的峰值相比，2015 年男孩的自杀率仍然较低，因为自 1990 年代中期以来男孩的自杀率下降了比女孩更陡峭).最近的数据表明，青年自杀率继续上升，但按性别划分的情况并不统一——年轻男性的自杀率实际上可能在下降，但被年轻女性的大幅增加所超过.
女性自杀率不成比例增加的原因尚不清楚，但知情推测可能表明社会传染以及不断变化的性别期望和文化规范.另请参阅:10-24 岁青少年和年轻人的国家自杀率:美国，2000-2018 年. 以及:Zulyniak S、Wiens K、Bulloch AGM 等.加拿大妇女的青年和青少年自杀率增加 [提前在线发布，2021 年 5 月 17 日]. 可以 J 精神病学. 2021；7067437211017875.
还应该指出的是，在过去的几十年里，非女孩的自残行为肯定大大增加，社会传染效应几乎肯定是一个主要的促成因素.过去，精神科医生认为自残是一种相当可靠的人格障碍迹象，而今天，它只是情绪不安的女孩的常见应对策略.男孩也这样做，但女孩的比率要高得多.
4.美国精神病学协会 DSM-5 工作组，精神疾病诊断和统计手册:DSM-5，第 5 版. (华盛顿特区:美国精神病学协会，2013 年)，第 20 页.
5.该定义接着说，“社会偏差行为(例如，政治、宗教或性行为)和主要发生在个人与社会之间的冲突不是精神障碍，除非偏差或冲突是由个人的功能障碍引起的，如上所述以上."
6. DSM-5，第. 12.
7.关于如何进行精神病学诊断的另一个众所周知的问题当然是它们几乎完全依赖于自我报告的症状和临床医生的行为观察，这两者都涉及主观判断.直到今天，实际上仍然没有客观的测试，尤其是生物学测试，可以做出诊断.并不是说精神障碍不是基于大脑的生物学.他们肯定是——有大量证据可以证明这一点(“心智"就是大脑所做的事情).精神疾病与标准神经系统疾病的不同之处不在于其潜在的神经基础，而在于其复杂性.关于精神病人与精神健康人的大脑差异，有很多有趣的神经科学研究发现，但这些发现都还不能应用于实际临床环境中对个体患者进行诊断.
8.对于大多数人类特征而言，曲线的两端可能都是不利的.过多或过少的特定特征(例如焦虑)往往会导致适应不良.因此，精神障碍可以被理解为(除了某些例外)一般人类状态和特征的放大或极端形式.某些因素，其中许多是遗传因素，使某些人易患精神疾病.压力等环境因素可引发易感个体功能受损的症状发作.许多精神疾病会随着时间的推移而起起落落，有时严重到足以构成一种障碍，而有时则保持在“正常"范围内.
9.究竟有多少痛苦或功能障碍符合临床意义是临床医生判断的问题.大多数疾病还规定了最少数量的症状和最少持续时间/持续时间.诊断阈值也可能因上下文或环境而异.因此，在定义疾病时，患者和临床医生都不可避免地存在主观性因素.
10.在我关于 ADHD 的文章中，我提出了 ADHD 诊断增加的其他更复杂的原因. ADHD 问题还说明了许多有趣的观点，即我们如何在正常的连续统一体中理解心理健康问题，以及为什么有这么多人真正挣扎并由于具有接近人类谱的一端的特征而处于劣势.共同和重要特征的多样性.
11. Frances A. 精神病学诊断的新信心危机. Ann 实习医生. 2013;159(3):221-222.另请参阅:A. Frances，拯救正常:内部人员对失控精神病诊断的反抗、DSM-5、大型制药公司和日常生活的医学化(纽约:William Morrow，2013 年) )
12.心理动机，例如需要验证，是人们寻求精神病学诊断的主要原因.但更具体的动机，例如从学校获得学术便利，也是寻求此类诊断的年轻人的常见诱因.可以肯定的是，许多调整是完全合理且必要的.但是，当大部分在大专院校就读的学生因相对轻度/中度焦虑和轻度/中度聚焦困难等常见困难而接受调整时，就会出现问题.这对那些没有得到这些便利的人来说是不公平的，他们处于相对劣势.
对验证和身份认同的心理需求如此强烈，以至于过去几年中一个更令人惊讶的趋势是越来越多的年轻人寻求诊断边缘型人格障碍. BPD 曾经是一个非常不受欢迎和污名化的标签，表示极端困难、不稳定、自我毁灭和经常操纵的人格特质，因此“高度维护"的人.
13.本文部分内容改编自:拉尔夫·刘易斯，在无神的世界中寻找目的:为什么我们关心即使宇宙不关心(纽约州阿默斯特:Prometheus Books，2018 年).
14.本文的部分观点是，轻度至中度问题不一定需要诊断为精神障碍.对于这些问题，以及更普遍的社会心理问题，精神病学家和临床心理学家的心理治疗角色是重叠的——并且在某种程度上还与社会工作者和其他心理健康专业人员的角色重叠.
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