DSM-5 和儿童忽视和虐待

儿童精神科医生在市中心经常遇到的临床情况类似于一个由吸毒母亲生下的学龄儿童并在生命的最初几个月与她一起生活的复合案例:

孩子的生理需求和心理需求被吸毒的妈妈忽视了.父亲不详.孩子身体发育迟缓，在接下来的几年里被安置在一系列寄养家庭，在那里他/她对稳定、感情和适合年龄的刺激的心理需求得不到满足.

虽然孩子的体力得到了增强，但孩子会出现难以控制的行为问题.孩子多动、挑衅、语言和社交技能延迟.孩子 4 岁时，在其中一个寄养家庭遭到成人的性虐待.

最后，孩子被收养，养母带着现在 7 岁的孩子到心理健康诊所寻求帮助，帮助处理孩子的行为问题、学习困难和抑郁症状.

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孩子的诊断是什么?尽管孩子可能符合 ADHD、对立违抗性障碍和抑郁症的诊断标准，但孩子最令人信服的困难是他/她在孩子一生中以一种或另一种形式发生的忽视和虐待的历史.孩子的历史是问题所在.在 DSM-IV 或 DSM-5 中哪里可以找到这样的诊断?

可以在 DSM-5 中有关诊断标准的冗长部分的末尾找到这种情况.在第 715 页上，有一个简短的部分，称为“可能成为临床关注焦点的其他疾病".这些情况只会影响精神障碍；它们本身不是精神障碍，并且根据 DSM-5，它们不能被视为精神障碍.在 DSM-5 编码系统中，他们会收到“V 代码"的称号，并且通常不会由保险公司报销.

本部分中的条件包括儿童身体虐待、儿童性虐待、亲子关系问题、受父母关系困扰的儿童、儿童心理虐待、配偶暴力等.这些情况涵盖了儿童心理健康人员试图解决的大部分困难. DSM-5系统中相对忽视了这些问题本身.

DSM-5 并未将其视为精神障碍，这可能部分反映了 DSM-5 对精神障碍的定义.一般而言，DSM-5 将精神疾病保留为个人内部的障碍.该系统确实允许外部世界的一些影响，例如适应障碍和创伤后应激障碍.人与人之间的问题对于 DSM-5 系统来说更难以管理，因为它是为个人诊断而设计的.

在 2013 年 10 月的 American Journal of Psychiatry 一期中，Teicher 和 Samson 回顾了关于身体虐待、性虐待、忽视和心理虐待的精神病学文献对焦虑症的诊断，儿童和成人的抑郁症和药物滥用障碍.

那些被虐待或忽视的儿童患有最严重的疾病.那些患有精神疾病并被虐待的人的大脑发生了可测量的变化，而那些有精神障碍但没有虐待史的人则没有大脑变化.有虐待史和精神障碍的人通常对与没有虐待史的人有不同的治疗反应.

将描述有关有和没有滥用史的抑郁症的一些发现，以说明滥用史的临床重要性.根据 Teicher 和 Samson 的说法，那些有虐待史的抑郁症患者的大脑发生了变化，而那些没有虐待史的抑郁症患者则没有发现.那些有虐待史的抑郁症患者有更严重的抑郁症，在更早的年龄发展为抑郁症，更有自杀倾向，并且对治疗的反应与那些没有虐待史的抑郁症患者不同.那些有虐待史的抑郁症患者对抗抑郁药治疗的反应不如没有虐待史的抑郁症患者.与没有虐待史的抑郁症患者相比，有虐待史的抑郁症患者对抑郁症的心理治疗 (CBT) 的反应更好.根据 Teicher 和 Samson 的说法，虐待史似乎对预测抑郁症对治疗的反应至关重要.

儿童虐待和忽视几十年来一直被认为是异常行为的主要病因.令人困惑的是，这些被充分描述的现象隐藏在 DSM-IV 和 DSM-5 的背后.基于对它们在儿童精神病理学发展和治疗中的重要性的科学支持，提升这些 V 代码的地位将鼓励更多的临床关注和研究.

版权所有 Stuart L. Kaplan，医学博士，2014 年