当预测不能预防时
上个月，我们注意到花了两次名人自杀和CDC一份令人震惊的报告，证明美国的自杀率不断上升，这促使专业人士，媒体和公众最终将注意力集中在自杀上.突然之间，医学期刊，报纸和社交媒体对我们手上充满了“自杀性流行病"的消息感到震惊.由安德森·库珀(Anderson Cooper)主持的，制作顺利的CNN节目，可能是最好的地方之一，可以看到媒体如何处理有关自杀是美国一个严重问题的新闻.
像往常一样，每当我们“发现"一直是一个严重问题的事物时，都有一种倾向掩盖重要事实，这种趋势可能使我们不愿改善局势.在这种情况下，我们担心流行媒体对预测哪些人容易自杀的强调可能会错位.正如公共卫生界所倡导的那样，在人群一级预防自杀，而不是在个人基础上进行预防，应该是我们的主要目标.如果不采用这一重点，我们预计卫生专业人员将比以前更不愿治疗有自杀风险的人.
每个人似乎都在援引自杀是美国第十大死亡原因的统计数字，希望这能强调自杀的重要性.但是，让我们更仔细地看一下该统计数据. 2014年死亡的十大原因是:
- 心脏病，占所有死亡人数的23.4％
- 癌症，占22.5％
- 慢性下呼吸道疾病(例如支气管炎，肺气肿，哮喘)占5.6％
- 意外事故，占5.2％
- 中风，百分之5.1
- 阿尔茨海默氏病，占3.6％
- 糖尿病，占2.9％
- 流感和肺炎，占2.1％
- 肾脏病，占1.8％
- 自杀率1.6％
2014年，有614348人死于心脏病的第一大死因，而42773人死于自杀.现在，我们完全同意，每一种生命都是宝贵的，而42,773个数字是很大的.我们在这里的观点并不是要我们认为自杀死亡可以忽略不计，而是要认识到，从流行病学的角度来看，这种死亡是罕见的，仅占2014年美国死亡的1.6％.统计学家传统上认为发生的事件少于有5％的时间是罕见的事件.按照这个标准，自杀虽然是悲惨的，但却是罕见的事件.
这很重要，因为每个人似乎突然之间都在谈论预防自杀.在广泛的人口水平上，采取公共卫生措施预防自杀是有意义的.但是，鉴于自杀首先是一种罕见的事件，在护理时追求预测和预防每例可能自杀的情况就变得更加困难.
通常有两种关于自杀的假设:一种是我们可以预测谁有患病风险，另一种是我们可以凭此知识防止个人尝试通过治疗自杀.关于预测，我们确实知道一些因素会增加某人自杀的风险.鉴于这些信息以及自杀企图的人通常患有抑郁症，精神分裂症或物质使用障碍等事实，很自然地跳到这样的假设，即精神卫生专业人员应该能够预测谁有自杀的危险，以及采取有效的治疗措施，通过采取有效的治疗措施来预防这种情况的发生.
事实上，众所周知，任何临床医生预测谁将要自杀的能力都很差.正如精神病医生罗伯特·西蒙(Robert Simon)在2002年所写的那样，“精神病医生无法确切地预测哪些患者会自杀.自杀是罕见的事件.试图自杀的尝试会产生许多假阳性和假阴性结果."换句话说，我们认为大多数企图自杀的人从来没有做过.实际上，即使是精神病患者，也只有极少数人死于自杀.
关于个人一级的预防，几乎所有专家都认为，美国乃至全世界的精神卫生保健不足.许多患有精神病的患者无法获得循证的精神病护理.鉴于研究表明90％的死于自杀的人在死亡时患有精神疾病，我们可以假设，如果人们得到了所需的治疗，就可以预防自杀死亡，这是可以理解的.然而，令人遗憾的是，即使在发达国家，抑郁症的治疗率有所提高(越来越多的人正在服用抗抑郁药)，自杀率仍在继续增加.这并不意味着抗抑郁药不起作用，它们显然适用于中度至重度抑郁症患者.相反，这意味着即使对于接受心理健康治疗的人，仍有一些人会自杀.良好的心理健康治疗可以预防许多但不是全部自杀.
这两个假设的总体构想方式所带来的危害是，在治疗个体患者时，它们直接将预测和预防自杀的重担放在了个体精神科医生，心理学家和其他精神卫生专业人士的肩上. 2018年4月的《科学美国人》社论指出，由于自杀而继续死亡的人中有很大一部分在死亡前不久就去看心理保健专业人士或初级保健医生. 《科学美国人》编辑评论说:“但是，还没有国家标准要求这些工人知道如何识别有严重自杀风险的患者，或者哪些技术可以帮助他们生存. “如果这样的话，也许可以避免其中一些死亡."《科学美国人》编辑继续呼吁对所有精神保健专业人员和初级保健医生进行自杀风险评估和预防的强制性培训.
培训和循证标准都是好事，在预防自杀方面很难与之抗衡.但社论暗示，缺乏这种专业知识才是自杀率上升的原因.绝对没有证据支持这种情况的论点.而将其作为自杀的根源可能会带来意想不到的后果.
假设有心脏病专家告诉患有严重心脏病的患者，她将不接受他的治疗，因为他死于心脏病的风险很高.或一位肿瘤学家说:“您患有的癌症可能致命，而我不接受可能死亡的患者."当然，这些看起来很荒谬.我们知道，心脏病医生和肿瘤科医生照顾的许多患者都会死亡，因为他们治疗的疾病是严重的致命疾病.只要这些专业的医生在治疗患者方面尽其所能，我们就不会屈服于他们.
但是我们不能以相同的方式治疗精神疾病和自杀.我们没有意识到抑郁症，精神分裂症和药物滥用可能是致命的疾病，而是让精神科医生和心理学家期望自杀者能够做出准确的预测，从而对自杀死亡负责.这导致许多人拒绝治疗表达自杀念头或计划的患者.正如精神科医生H.史蒂文·莫菲奇(H. Steven Moffic)最近写道:“对于精神科医生而言，我们其中一名患者的自杀可能是我们职业生涯中最令人痛苦的事件."据记者苏洛姆·安德森(Sulome Anderson)说，“许多精神科医生拒绝治疗长期自杀的患者，不仅因为在其职业中始终存在耻辱感，而且因为自杀是针对心理健康治疗提供者提起诉讼的首要原因.尽管预测自杀要比心脏病发作难得多，但我们似乎认为，精神科医生应该能够做到这一点，而他们这样做的失败却使人们处于危险之中.
这个问题扩展到为寻找更好的精神疾病治疗方法而进行的研究.许多测试新抗抑郁药的临床试验明确排除了任何有自杀念头或有自杀风险的患者.赞助这些研究的制药公司不希望在试验医学试验期间有人因自杀死亡而承担责任风险.这意味着我们几乎没有来自严格的临床试验的数据，该数据是否以及实际上可以降低自杀风险.迄今为止，只有两种精神科药物锂和氯氮平可以降低自杀风险，而且它们都不是抗抑郁药.幸运的是，这种情况可能会随着FDA最近提出的新准则而改变，该准则将允许自杀患者参加抗抑郁药临床试验.但是，即使有新的指导方针，制药公司是否也会这样做.
有一些有前途的研究线索可能会改善预测，但它们尚未准备好用于临床，并且可能永远不会.相反，我们需要做的是向精神保健专业人士保证，因为他们不可能知道谁会死于自杀，所以我们希望他们尽最大能力治疗患有精神病的患者，无论自杀风险如何，知道其中一些患者可能不幸而不可避免地死亡.像心脏病和癌症一样，抑郁症是一种潜在的致命疾病，并非所有死亡都可以预测或预防.
像CDC一样，预防自杀领域的专家们也没有给临床医生增加可能自杀的负担，而是越来越强调公共卫生方法.虽然几乎不可能个人预防自杀，但我们可以采取许多措施来降低人口自杀率.这些措施包括设置障碍物以防止从桥梁和高楼跳下，限制使用枪支和阿片类药物等致死手段，并在我们的学校中制定心理健康教育计划.
在美国，自杀率正以惊人的高速度上升，但是自杀仍然是罕见的事件.我们必须非常小心，不要吓跑精神科医生和心理学家，因为他们担心病人会死，因此请他们远离患有严重精神疾病的人.相反，我们必须向他们保证，基于个人的预测不是预防自杀的基于证据的方法.确保遭受痛苦的人无论其自杀风险如何均能获得高质量的心理保健，这很有可能会有所帮助.
