以价值为基础的全人医疗保健改革在起作用吗?

来源:奥巴马在白宫/维基共享资源上签署了《患者保护和负担得起的护理法》

《患者保护和负担得起的医疗法案》(PPACA)由巴拉克·奥巴马(Barack Obama)于2010年3月签署，责成医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)改善医疗保险和医疗补助健康状况护理交付和支付系统.进行这些改进所必需的一项根本性转变就是提高系统效率，这导致了许多举措和可能性.

在PPACA批准后，卫生与公共服务部长获得了广泛的授权，可以在未经国会批准的情况下扩大在这些领域有希望的任何计划. CMS开始像风险投资公司一样行动，寻求创新并为其提供资金，进行扩展，将未来潜力投资作为扩大战略.确定了“三重目标":“通过质量改进，以更低的成本获得更好的健康，更好的保健".出现了一种卫生保健系统的构想，该系统将奖励按质量付费，而不仅仅是奖励数量，价值高于体积.

2015年的《医疗保险访问和CHIP重新授权法案》(MACRA)支持医疗保险加快了针对医疗保险参保人员基于价值的医疗保健购买.这方面的一个例子是CMS的医院基于价值的采购计划，该计划中的Medicare支付系统通过根据所提供的护理质量调整对医院的付款来奖励提供者的护理质量.由于Medicare领先于Medicaid的学习曲线并且更加简化，因此许多人指出，这些Medicare改革是相对复杂(某些人可能会说过于简化)的蓝图，用于更复杂的Medicaid交付系统.

布鲁克林大桥

资料来源:悉尼赫伦/Unsplash

这在实践层面如何翻译?在很大程度上，尤其是对于许多小型和专业实践而言，还没有…….但是随着雾霾的消散，至少从理论上讲，正在形成的地形的形状是一种涉及历史分散的提供商类型之间重要形式的跨部门整合的形式，至少部分地由基于价值的替代支付方法驱动.许多州仍处于转型项目的重压之下-数十亿美元已经花在了价值驱动型创新上.

“以患者为中心的医疗之家"模式将初级保健作为综合护理系统中心的枢纽，该中心具有明确的实践标准，可促进全人护理策略.现在，许多初级和急性护理实践都将行为健康专业人士纳入其诊所.甚至行为健康机构也越来越多地选择成为医疗之家，将初级保健医生安排在同一地点.然而，许多实践都难以实施综合护理，基于价值的合同仍然相对较少且相距甚远.

一个人的健康会受到遗传，环境因素(例如住房，就业和其他社会经济因素)和个人行为(例如饮食，锻炼和滥用药物)的影响.全人护理需要更有效地关注所有这些因素，将患者与诊所以外的资源联系起来，从而解决健康的“非临床"社会决定因素.全人护理还减轻了行为保健和医疗保健之间的分歧.

在最佳情况下，转换实践将实施协议，以增加物理和行为卫生保健之间的双向转诊途径；进行有力，有意义和经过衡量的综合护理实践；改善针对，治疗和追踪慢性行为和身体健康状况的实践；加强对急性病患者的过渡性治疗；确保积极主动的协作式护理计划，以使共享患者脱离与行为健康相关的紧急服务和住院；并努力系统地改善他们识别和解决健康的社会决定因素的方式.

来源:丁伟/Unsplash

我们正处于医疗保健体制改革的过程中，这些改革将越来越要求对服务的筹资方式进行变革，这些变革可以更好地奖励按价值计算的价值，激励人口卫生战略的发展，并改善医疗保健和医疗服务的质量.患者的经验.看到微小的，有针对性的变化的诊所常常会惊喜地看到建设性实践的转变初具规模.随着时间的流逝，不断推动不断变化的实践期望的动机步调紧迫，人们对此持怀疑态度，许多人对此感到畏惧.

转型系统中实践的最终结果还不够清楚，但是很明显，我们正在朝着一个能够鼓励实施以证据为基础，以患者为中心，以患者为中心，以患者为中心的实践的制度进行激励的系统临床质量，减少不必要的费用，提高标准化人群健康指标的实现率并改善患者的医疗保健体验.有效的全人医疗保健通过创建健壮的，综合的，社区范围的医疗保健系统来增强患者的医疗体验，改善我们公民和整体人口的健康状况，从而帮助患者达到最佳的身体，心理和社会福祉条件并降低人均医疗保健费用.至少从表面上看，这是一个大胆而富有建设性的愿景.我们可能会取得重大成就.我们当前的转型矩阵也是一个巨大的道德泥潭，充满了权衡取舍，很可能会带来许多意想不到的后果.

来源:Darko Stojanovic/Pixabay

托马斯·库恩(Thomas Kuhn)在1962年的书《科学革命的结构》中描述了那些罕见的，范式转变的转折点之一，医疗保健可能也可能没有.库恩写了“转变"-“打破传统的活动的传统补充"，“既困难又费时……[并且]也受到既定社区的强烈抵制"(第6-7页).有了为大规模系统转型提供资金的广泛政治意愿，也许现在是将我们可能拥有的将综合，全人护理的愿景变成现实的好机会.