这是停止精神科药物的合适时机吗?

新冠病毒大流行给我们的生活带来了巨大的动荡，随之而来的是猖獗的失业和经济压力、社会孤立、家人和朋友的创伤性损失，现在有证据表明，至少有 10% 的人感染了新冠病毒的人是“长途运输者". ¹ 这种综合征与慢性疲劳、发冷和出汗、身体疼痛、头痛、脑雾、胃肠道问题、呼吸急促以及味觉和嗅觉丧失有关. ²

最近的几项研究发现，超过 30% 的 新冠病毒重症住院患者(尤其是那些需要 ICU 治疗的患者)可能会出现长期认知障碍，例如记忆力和注意力丧失以及可能的精神病、抑郁、焦虑、失眠和 PTSD(创伤后应激障碍)症状.^3,4,5此外，情绪障碍患者似乎更容易感染该病毒，并且两次死于新冠病毒的可能性.⁶

因此，越来越多的美国人需要心理健康服务，使本已不堪重负的系统变得更加紧张.在 2020 年 6 月的一项 CDC 调查中，31% 的成年人报告焦虑或抑郁，13% 报告药物滥用，26% 报告与压力相关的症状，11% 报告严重的自杀念头.与大流行之前相比，这是报告的比率的两倍.⁷

精神科药物的处方量大幅增加.在 2020 年 7 月的 CDC 研究中，近 6500 万美国人(五分之一)目前正在服用处方精神药物.这在过去八个月中增长了近 6.5%.⁸

Express Scripts 进行的一项大型研究分析了 2020 年 2 月一周内的 3100 万份处方，其中抗焦虑药物的处方增加了 34%，抗抑郁药增加了 19%，增加了 15%在抗失眠药物中.⁹

初级保健不足的地方

鉴于仍然与精神疾病相关的耻辱——再加上精神科医师(包括精神科医生和精神科护士执业者)的短缺——79% 的抗抑郁药物是由初级保健医生 (PCP) 开出的，无论是家庭医生还是内科医生， OB-GYN 或儿科医生.更糟糕的是，在几项研究中发现，由 PCP 转介给心理健康专家的患者中有 50% 从未赴约.¹⁰

25% 到 50% 的患者没有得到他们的 PCP 对抑郁症的充分诊断，并且 50% 的患者服用的抗抑郁药物剂量不足.只有 10% 的人接受了适合他们病情的心理治疗课程.根据这些研究，在美国服用抗抑郁药的人中有超过三分之二的人至少服用了两年，而四分之一的人服用了超过十年.^8,10事实上，大多数精神疾病，如失眠、焦虑、药物滥用、创伤后应激障碍、痴呆和抑郁症，最终都没有得到 PCP 的充分治疗.¹⁰

PCP 开出精神科药物时出现的常见问题包括:

1. 缺乏全面的精神病学评估和知情同意书，无法充分讨论不良反应、戒断反应和替代策略.
2. 缺乏与治疗师和家人的监督和合作.
3. 不良反应和戒断反应管理不当.
4. 没有足够多的患者转诊接受循证疗法，例如认知行为疗法 (CBT)，这种疗法的效果与药物一样好，并且对大多数焦虑症和轻度至中度抑郁症的复发率较低.
5. 患者因悲痛、创伤、婚姻或工作压力、失眠和轻度抑郁等情况而接受不必要的药物治疗，这些情况通常会随着时间的推移自行解决，并且可以通过更安全的替代方案进行治疗，例如锻炼、短期治疗、冥想/瑜伽或压力管理应用

美国精神病学协会 (APA)¹¹ 建议在处方抗抑郁药和抗焦虑药时遵循严格的指导方针.遵循这些指南可确保解决上述问题，并确保患者在接受治疗前了解风险/益处.

不幸的是，鉴于精神科医生短缺以及当今大多数 PCP 不堪重负，这些指南并未得到遵守.患者通常会带着处方离开办公室，其中包括补充药物和 3-6 个月的随访预约.

戒断和戒断综合症

在服用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI) 或苯二氮卓 (BZD) 的所有患者中，超过一半在尝试停用这些药物时会出现戒断或“停药综合征".尤其是这种情况，因为许多患者在没有咨询他们的治疗师、PCP 或精神科医生的情况下自行突然停药.这只会增加发生戒断综合征的几率.^12-14

对 SSRI 或 SNRI 的常见戒断反应可能包括恶心、焦虑和喜怒无常、失眠、“脑震荡"、肌肉抽搐，并且在 BZD 的情况下，还有更罕见的严重反应，例如血压升高、癫痫发作和甚至精神病.

通常情况下，当患者在没有适当的减量时间表的情况下试图独立离开时，他们会经历严重的戒断反应，并认为他们的潜在疾病正在复发.他们可能会避免再次尝试停下来. PCP 经常错误地建议患者重新开始用药，这会导致患者相信“我还没准备好或无法停止服药."

应该使用以下策略进行逐渐减量，并且只能在仔细和持续的医疗监督下进行.当然，当出现问题时，患者需要尽快由精神科医生或精神科护士执业，以确定与治疗师和 PCP 合作的最佳行动方案.使用可确保综合治疗的协作护理模式改善了初级保健中精神卫生服务的提供.^10,11,15

遗憾的是，由于患者往往无法获得他们需要的有关逐渐减量和戒断的信息，因此许多患者转而求助于社交媒体平台寻求指导.^13-14

如何成功减少精神科药物

在这个令人困惑和充满挑战的时期，许多服用精神科药物的人会想知道他们应该如何以及何时停止服用药物.这个复杂的问题只能通过查看以下在确定可能的预后中起作用的因素来解决:

1. 原始疾病的严重程度，包括损伤程度、当前症状状态和恢复程度.
2. 其他并发精神疾病、药物滥用、自杀行为/企图的过去和现在的历史，以及当前对自己/他人的危险程度.
3. 目前在家庭、工作环境和(如果适用)治疗中存在的支持水平.
4. 药物不良反应的历史、对治疗计划的依从性以及对治疗的总体反应.
5. 自我保健水平，包括锻炼、饮食、睡眠、压力管理以及继续定期锻炼的动机.
6. 一般医疗状况的存在及其影响.
7. 任何转变为躁狂症或精神病的迹象.

这些因素将有助于预测患者是否会成功戒除精神科药物，并需要进行仔细的精神科评估.美国精神病学协会 (APA)¹¹ 一般指南适用于接受中度至重度重度抑郁症药物治疗的患者，在开始谨慎减量之前，在病情稳定后保持维持剂量 4 至 9 个月.然而，一些重度抑郁症反复发作的患者，尤其是有自杀企图的患者，需要更长时间的药物治疗.

应采用以下策略来确保成功减量，并且理想情况下应由精神病学家或精神病学 NP 管理和监督.

1. 在数周甚至数月内将逐渐减少的计划放慢.
2. 避免酒精、过量咖啡因和所有物质.
3. 增加锻炼并确保充足的睡眠、健康的饮食和充足的水分.
4. 如果出现严重的戒断综合征，请考虑改用另一种更容易戒断的长效抗抑郁药或抗焦虑药.例如，Effexor(文拉法辛)、Xanax(阿普唑仑)、Ativan(劳拉西泮)、地西泮(Valium)和帕罗西汀(Paxil)具有更严重的戒断反应，而 Prozac(氟西汀)、Klonopin(氯硝西泮)、Cymbalta (度洛西汀)和左洛复(舍曲林)往往更容易脱落.
5. 开始心理治疗(如果已经参与治疗，则增加频率)以完成逐渐减量的过程.您的治疗师可以充当您和 PCP 之间的桥梁. CBT 已经过充分测试，发现也有效，即使治疗轻度至中度抑郁症的效果不比药物更好，因此如果还没有这样做，请考虑添加这种有效的疗法.
6. 在逐渐减量期间考虑 CAM(补充/替代)疗法，包括身心锻炼，例如正念冥想、瑜伽、太极、针灸、按摩和草药/营养策略，最好在专家指导下进行.

大多数情况下，患者可以在适当的指导和支持下成功停用精神科药物.但是，偶尔会出现持续的慢性问题，这些问题只需要由精神科开药者和心理健康团队与医疗服务提供者合作来解决.¹³ 如果您患有相关的神经精神综合征，则尤其如此成为新冠病毒的“长途搬运工".