一种简单的饮食失调症治疗方法

《焦虑症一直好不了我来帮你找到痊愈的方向吧》 《惊恐障碍总复发看看我是如何自愈的》

                                                                       

一种饮食失调治疗的替代方法，可显着提高康复率.

我的最后一篇帖子描绘了饮食行为的认知行为疗法(CBT)研究现状的一个相当醒目的图片.如今，CBT通常是首选治疗方法，尤其是对于贪食症，它对某些人确实非常有效.我自己的CBT厌食症经历非常积极.但是，如果最大缓解率达到45％，大约30％的复发率，可悲的松弛定义的缓解和恢复以及有时被误导性掩盖的复发率，则还有很大的改进空间.

那么，如果我告诉您，有一个治疗计划在5年后的1,428名患者(其中40％患有厌食症)中达到了75％的缓解率，10％的复发率和零死亡率. (在饮食失调中，缓解率是相同的，但达到厌食症需要更长的时间.)如果我告诉你，缓解和恢复的定义实际上是有道理的:不只是敲打BMI，EDE的复选框-Q评分，并且在几周内没有暴饮暴食和大便的情况，但是当人们不再符合饮食失调的标准时，即体重，饮食行为，饱腹感，生理状态，抑郁，焦虑和痴迷是正常现象，当他们能够说出食物和体重不再是问题时，以及当他们回到学校或工作中时(Bergh等人，2013)?如果这些研究人员甚至在五年随访中都达到了所有这些标准的水平，甚至测量了“完全康复"，该怎么办(Bergh等，2002).如果90％的获得缓解的人完全康复了怎么办?而且，如果我说治疗的本质非常简单……该怎么办?

我猜你可能会问:为什么我到底没有听说过这件事?我的回答将变成一个关于理论与科学研究实践之间鸿沟的故事.早在2006年，研究人员自己提出:“也许因为该模型代表着范式转变，所以在传统框架内吸引临床医生和科学家的注意力一直很缓慢"(Södersten等人，2006，第577页).传统框架是将饮食失调视为精神失常的框架.我在上一篇文章中建议CBT已经非常反对简单的无形的``精神疾病''假说，但Mando认为这还远远不够.对主导范式的挑战总是需要时间才能获得动力并产生新范式:因此，这是在心理分析背景下，CBT的兴起.而且这种惯性之所以存在是有原因的:新理论需要在其背后有相当数量的积累证据，然后才值得接受.但是在这种情况下，我们可能会问抵抗力量现在是否已经超过了人们的欢迎程度.

在我继续之前，我应该对所有这一切阐明自己的观点.去年秋天，我收到了一封来自加利福尼亚大学欧文分校神经生物学与行为科学学院教授迈克尔·莱昂(Michael Leon)的电子邮件，他专门研究孤独症的研究和治疗.迈克尔说，他很感谢我在明尼苏达州研究中发表的博客文章“厌食症是一种饥饿的物理疾病"，我可能会对与瑞典同事参与的饮食失调的临床研究感兴趣.当时我在洛杉矶，我开车去探望他.我们对他们正在进行的工作进行了有趣的聊天，包括开发一款应用程序来支持肥胖症患者的减肥，或者适时向患有轻度限制性饮食或其他饮食失调症的人推出.我当时打算写一篇关于它的文章，但是关于细节仍然有很多未解决的问题，其他项目也使他们无法抽出时间来回答这些问题.

然后，上个月我去了瑞典，在乌普萨拉大学做一些演讲，我想我将借此机会与这些瑞典同事保持联系并提出会议建议.他们说很高兴见面，所以我去了Mando诊所，我们(塞西莉亚·伯格(Cecilia Bergh)，佩尔·索德斯滕(PerSödersten)和他们团队中的其他人)进行了两个半小时的交谈，然后才让当前的病人向我展示诊所. Mando在瑞典有3家诊所，在纽约有1家，在墨尔本有1家.他们在瑞典提供的治疗得到瑞典国家医疗保健计划的支持，而且他们还接受来自国外的患者，他们支付的费用没有补贴.他们提供急性医疗护理，以及住院，部分住院治疗，日间护理和跟进护理，并根据需要逐步改善患者的病情.在过去的20多年中，他们发表了30篇经同行评审的期刊文章.我与Mando没有任何隶属关系或既往兴趣，我在这里写的内容是基于我们在加利福尼亚和瑞典的对话，基于我对Mando团队研究出版物的阅读，当然还有我的所有其他研究和经验CBT和其他治疗方法.

饮食行为的规范化:Mandometer设备.

支持Mando治疗的基本主张是，厌食症不是情感障碍.这不是心理障碍.从字面上看，这是一种饮食失调.因此，治疗是饮食的一种治疗.他们的饮食治疗有两个方面:饮食速度的正常化，饥饿感和饱腹感信号的正常化.他们开发了一种简单的设备来辅助这两个操作:压力计.这基本上是一个与应用程序对话的秤.您将盘子放在秤上，然后在盘子上放适量的食物(每个患者都有自己的用餐计划，但目标是每个人都应该能够吃到肉类的“普通瑞典食物"，并且-两个蔬菜).在开始治疗之前，患者仅需使用Mandometer即可跟踪他们的进食量和进食速率.这些数据用于确定患者的起始餐量和持续时间，并随着治疗的进行进行调整.然后，一旦开始治疗，该应用程序将显示一个图表，该图表显示正常进食率的假设曲线(是在10位健康志愿者的基础上建立的[参见Bergh et al.，2002]，并已调整为当前状态).如果您偏离曲线太远，则会提示您“请快一点吃些"或“慢一点吃".每分钟，系统还会提示您点击一条垂直线以指示您的感觉，从“完全没有"到“极度"，这里还提供了一条训练曲线.本质上讲，Mandometer旨在帮助人们解决这种可怕的感觉，而这种疾病在几个月或多年的饮食失调症中可能会给我们留下:“我不知道怎么吃".患者开始在每餐中使用该设备，并且通常在4到5个月内使饮食正常化.此后，他们逐渐在没有Mandometer的情况下开始提供更多餐食，包括在餐馆和其他社交场所进餐，直到该团队告诉我，直到某个时候，患者才意识到他们不再需要它了.

我在瑞典用奶酪和火腿卷试用了该系统，使用起来非常直观.我倾向于比其他大多数人更快地进食，但至少在这种情况下，我发现我很自然地坚持下去(有趣的谈话无疑会有所帮助！)，饱腹感等级也很容易决定，感觉就像他们正在缓慢但肯定地上升.厌食症的治疗包括逐渐增加进食速度，而贪食症的治疗则涉及降低进食速度，两者都会导致摄入量发生20％的变化(并且最终目标是在15分钟内进食350克食物).对于每个患者，可以通过在进食速率曲线的值之间修改一到四次来实现此目的，平均每次更改之间的间隔为35天.根据我的简短经验，我可以想象感觉到团队中许多人所说的话:能够信任Mandometer，感到受到的威胁要比受到人的威胁要少.从某种意义上说，这不会骗你.

进餐速度中心性的基本原理是，进餐速度会影响胃肠道对进餐的反应.厌食症的人往往吃得太慢；肥胖的人往往吃得太快.对肥胖的青少年进行再培训以使其进食速度更慢，从而在禁食和进食后降低生长素释放肽(“饥饿激素")的水平(Galhardo等，2012)，并且由于厌食症患者的生长素释放肽水平长期升高(Prince等， 2009年)，人们可以预料到厌食症中受训的人吃得更快的情况将会逆转.这个故事的一个有趣的转折是，这些荷尔蒙动作不仅与食欲有关，而且与进食有关的行为有关:神经肽NPY和激素瘦素对获得食物(最初为觅食行为)和食用它所涉及的反应具有不同的作用. (Ammar et al.，2000)，取决于食物供应的背景，从丰富到稀缺.这证实了与饮食有关的行为在生理重新校准中的重要性.

丰满度追踪的中心点很明显:判断一个人何时饥饿和何时饥饿的能力是使再次进食变得如此恐惧的原因之一.似乎有理由担心人们会吃不饱，永不停止，最终导致肥胖导致厌食.取而代之的是，在这里，您会被一口一口地轻轻地向后引导，以确保饱腹是什么意思.

这些方法的依据是饮食行为的正常化而不是体重本身的正常化是恢复的关键驱动力:厌食症中出现的``半饥饿神经症''不仅存在于BMI肥胖的肥胖人群中.减少但在没有体重变化的肥胖症和暴饮暴食症患者或通常具有“正常"体重的贪食症患者中减少(Södersten等，2008，第458页).因此，他们得出结论，问题不在于减肥，而是饮食行为紊乱. (如果体重严重不足，饮食行为就不太可能是正常的，可以说，贪食症患者如果不按人口标准来衡量，其自身体重可能不足;但根据曼多理论，改善行为的主要动力是行为正常化. )这就是为什么通过管饲不能自行解决问题的原因:还没有恢复正常的饮食习惯.

所有这些都带有重言式的含义:饮食中的无序性降低将促使人们从饮食失调中恢复过来.但是，也许他们的观点是，我们对复杂的心理干预方法陷入了误入歧途，以至于简单的事实听起来像是重言式.

超越饮食:功效的成分.

压力计本身并不是治疗的全部内容:患者在诊所度过了几个月的时间，重新调整了生活的方方面面.那么，该疗法的哪些要素真正可以说明其惊人的成功率呢?如果要更广泛地推广它，或者将其转化为以Mandometer装置为中心的更普遍使用的自助方案，或者进行增强以实现75％以上的缓解率和恢复率，请详细列举和描述“主动".配料".

大多数情况下，我们需要先询问是否成功是由于某种治疗方法还是其他因素引起的.让我们从可能的混淆因素开始.显而易见的候选人是所治疗的患者类型.鉴于人数众多，似乎不太可能在患者准备治疗方面出现系统性偏见.瑞典语和例如美国或英国的患者(在1,428名患者中，绝大多数是在瑞典接受治疗的瑞典国民)，但是有大量论文报道了针对不同国籍的不同治疗方法，并且没有特别的理由认为斯堪的纳维亚人更容易治疗.我们也可能想知道，Mando患者是否比其他患者病得轻，但实际上似乎相反:Sodersten等. 2017年(第186页)报告的平均BMI低于大多数其他研究.

那么难道那些在Mando诊所就诊的人会自行选择特别致力于治疗?该小组的估计表明，大约有70％的人有动机在进食时开始进食，这种可能性得到了证实.这似乎比我预期的要少，但是我不确定其他任何一家诊所对准入的典型动机状态会说些什么.团队还指出，“动机"当然是一个复杂的现象，并且经常或通常在新来者中并存着强烈的怀疑态度:“它永远不会对我有用".到处都可能是一样的:一定程度的希望，一丝绝望；一些改变的能量，很多瘫痪阻碍了它.

与CBT以及常识的关系.

然后是一个问题，即除Mandometer之外，治疗的内容是什么.还有其他两个主要的身体和行为要素:提供温暖和限制身体活动.为患者提供了自己的小型温暖房间和一间共用卧室，每顿饭后他们在温暖的地方休息一个小时，可以选择将温度升高到40摄氏度.这是一种可以追溯到William Gull(1874)的方法，William Gull(1874)首次提供了厌食症的临床描述，目的是减少焦虑症并防止代偿活动(Söderstenet al.，2006).还监视身体活动并将其逐渐减少到不超过在诊所内缓慢走动的程度，然后随着治疗的进行逐渐逐渐解除限制.不使用任何精神药物，并且将患者从以前的任何处方中撤出.

在治疗的更多认知或心理方面如何?好吧，这是事情变得不太清楚的地方.在最近的一篇论文中，Mandometer团队将他们的治疗描述为“利用进餐时间反馈来恢复正常的饮食行为"(Södersten等人，2017，摘要)，并指出“当饮食行为正常化后，认知和情绪异常得以解决在没有认知疗法的情况下缓解".他们也亲自面对面地坚持不提供心理治疗:除了使用Mandometer来规范饮食习惯外，他们所做的只是“常识".

我发现这种热衷于将他们的行为与治疗有趣地划清界限的想法.它以各种方式有意义.首先，它会传达出一条强有力的独特信息:您不需要治疗，只需要学习如何饮食即可.其次，佩尔(Per)和塞西莉亚(Cecilia)告诉我，他们在了解CBT之前就已经开发了自己的方法，这意味着就他们所做的事情而言，不需要正式的心理治疗方法.这种个人方面可能是我们如何理解自己所做工作的有力推动力，即使一个想法可能有很多不同的途径.第三，最近的一篇论文(Gutiérrez和Carrera，2018年)观察到，在最近进行的五项厌食症试验以及特殊饮食失调治疗(例如CBT-E)中，非特异性治疗方案(专家支持性临床管理)被用作安慰剂以及针对成年人的Maudsley方法(MANTRA)，表明目前对厌食症的想法也将恢复到一种牢固的治疗关系，大量的“赞美，保证和建议"以及注重饮食正常化的常识基础上.和体重恢复(McIntosh等，2005).

最后但并非最不重要的一点是，从临床主流(尤其是来自CBT从业人员)对他们的发现所作的回应至多是冷淡的，临床医生和研究人员遵循了长期以来忽略它的模式，然后试图证明这一点，然后说他们一直都知道(Archie Roy，在Knight and Butler中，2004年).

在某些情况下，这种拒绝令人尴尬地不一致，一位著名的饮食失调专家诉诸称这种治疗为“废话"(在2006年的澳大利亚新闻中).该团队告诉我，他们邀请进行Mando治疗与标准治疗进行比较的随机对照试验的请求一再被拒绝，并且一次尝试将Mando治疗与“常规治疗"进行比较的尝试充满了困惑(van Elburg等，2012).伯格(Bergh)和同事在2013年的回应中明确指出了这种方法上的问题(顺便说一句，该问题被发表原始研究的杂志拒绝了.)

如果那些实践更多心理形式疗法的人的敌意随着时间的流逝而鼓励对他们的方法进行强力划定，那将是完全可以理解的，尽管有强烈的主张说“心理病理学被认为是饥饿的结果，而不是原因".关于治疗的第一篇论文中就提到过这一点(Bergh等，2002，第9486页)，因为缺乏团队合作的意愿，这尤其令人振奋，因为该团队自此以来也获得了12项医疗保健和企业家奖. 1998年(其中一些人的工作重点是肥胖症；请参见此处)Södersten告诉我，许多被邀请去斯德哥尔摩诊所的研究人员拒绝了邀请；一个来访的人对Bergh充满了敌意；另一个人则对Bergh怀有敌意.后来访问的人认为他访问期间审查过的数据微不足道，称不应该发布这些数据(后来在著名的《国家会议论文集》(Naem Proceedings of The Na Proceedings of the Na Proceedings of Na美国国家科学院院(Bergh et al.，2002).

但是，尚不清楚CBT和Mando治疗方案的伴随支持之间是否真的存在如此明显的分歧.研究小组在一篇论文中指出，“花费了大量时间说服和诱使患者开始恢复正常的社交互动"(2013年，第881页). Mando诊所网站更广泛地概述了“治疗的四个基石":使饮食行为，热量和休息正常化，减少体力活动和社会重建.在社会重建下，他们说:

除了满足患者的营养需求和饮食习惯外，我们还帮助他们接受和欣赏他们的身体，了解饮食失调的机制并识别警告信号，发展情绪调节，并最终恢复学校或工作.这种治疗方法还着重于提高自尊和自我意识，建立自信和享受，以及管理社交情况和人际关系.

每个患者都与病例管理员一起制定短期目标(例如拜访朋友或读书)以及长期目标(例如去度假或学习开车).与患者一起安排了一份结构化的计划，供您重返学校或工作.我们鼓励患者恢复社交活动，例如与朋友见面，参加聚会或担任暑期工作或志愿者角色.

随着患者达到自己的目标，他们的自信心增强，并且在许多情况下，经过Mandometer治疗后，患者的自信心比生病前要好.

这听起来很像对CBT过程的描述:帮助患者了解维持其障碍的机制，练习更多可接受的思想和态度，调节情绪，增强人际交往能力等等.是的，这两者听起来很像常识，因为它们在一定程度上是:认知行为原理之所以产生共鸣，是因为它们对它们具有逻辑上的简单性，这常常使我们感到:我怎么一直都没有意识到这一点?

以“感觉胖"的例子为例:在认知行为的背景下，您会被问到，这种感觉是不是我是胖的?，并找出所有其他原因您可能会“觉得胖"，从刚刚看过一个非常苗条的女人的照片到因为刚刚吃东西而在胃里吃东西.理解身体状态，行为，思想和情绪/情感都可以相互作用，并且可以改变相互作用是常识:当然我刚刚吃的东西会影响我的身体感觉，当然，使自己想起这个事实对我解释这种感觉有很大的不同. (下一步，这种解释会影响随后的行为，或者这种思想会影响行动，这一点似乎也很明显，但是在曼多理论中受到了质疑；请参阅下面的附录.)这些交互作用的追溯性使其具有更大的价值.我们对他们的关注是由一个对他们如何表现出来以及如何最有效地将其调整为更健康模式的专业人士进行的.

Mando团队在其2017年论文中对常识主题进行了更多阐述:

事实上，“认知"支持也用于旨在使饮食行为正常化的治疗中，例如，设定短期社会目标，在达到目标时修改这些目标，以及告知患者正常饮食将有助于达到这些目标.但是，这些目标，包括剪发和上学，并不特定于饮食失调的患者，而更像是对需要剪发或上学的任何人的良好建议.在CBT中就饮食失调进行目标设定的谈判是使用苏格拉底式的方法完成的，即消除矛盾，但是考虑到目标是不言而喻的，因此很难质疑建议，例如，与患者，她的朋友建立良好的关系和亲戚，告知她节食的不利影响和饥饿的身体后果，提高其解决问题的能力等.没有人会质疑这种合理的建议，这些建议更像是常识，而不是基于科学上的考虑. (第186页)

有趣的是，超出临床人群的合理，不言而喻和可推广的目标和技术被认为是不科学的.确实，我们可能不需要科学来解决这些问题，但是如果使用科学方法来确认它们对饮食失调症患者的益处，并逐步完善和增强它们，那么它们就会变成基于科学的方法.有时科学发现显着地反驳常识(世界是平坦的)或民间心理学(改变盲目性的盲目性[Levin et al.，2000])；有时，科学和直觉是一致的(气味和味道确实是情感记忆的有效线索).我们不能假设常识和真理总是同意或不同意.

与此同时，我们有充分的理由期望认知支持对开始和维持厌食症的恢复有所帮助，从决定着手恢复，到尽管有不适仍持续到对社会文化压力产生抵抗力，这一切都会促使我们回到厌食症.当我们因其他原因而脆弱时患病. Mando小组就第一个方面(开始进食)提供了一些相关的观察结果.他们在早期的论文中(Bergh等，2002)描述了如何训练两名尚未准备开始进食的患者使用行为准则“逐次逼近"来进食，或者朝着最终目标迈出婴儿的步伐.因此，‘将食物放在盘子上，患者将空叉子放在嘴里，将食物放在叉子上，鼓励患者闻到食物的味道，依此类推.在分别进行了三天和六天的每日训练之后，患者开始在监护仪前进食(这是在移动应用时代之前).每次迭代的奖励包括语言强化，小礼物以及以后做点好事的承诺.奖励系统的这种重新配置逐渐破坏与饮食限制和多巴胺释放介导的运动有关的奖励(Södersten等，2008；Södersten等，2016).您可以称之为常识(一次一步，用胡萝卜代替棍棒等)，但是在BF Skinner的动物实验中，它也被形式化为行为主义调理中一种独特的差异增强方法. /p>

我想知道这种方法在鼓励厌食症中的饮食效果上可能有多大的成功.是否每个人都在饮食方面不断受到这种行为发展的折磨，他们最终会进食，并且可靠而充分地进食，还是有时抵抗力持续存在，或者进食从未增加到营养上可行的水平?无论是否万无一失，我都不清楚在某种程度上科学必须不再是常识性的.

行为和认知从哪里停止?

这种方法还提出了一个问题，即在认知行为和行为行为之间的分界线到底在哪里.一项比较行为疗法和认知行为疗法对贪食症的早期研究发现，BT与CBT一样有效，但工作速度更快，辍学率更低，还有其他优势(Freeman等，1988):控制混乱的行为显然是真正改善了患者的自尊心和自我知觉的东西.但是BT包括“自我监控，使用分级任务对饮食行为进行系统的修改以及其他应对策略的教学，包括放松训练"(第522页).在这些示例中，就像对饮食的逐次逼近一样，涉及到思想(以及感觉和情感)以及动作.

是的，通过反复坐，闻，开始品尝，可以克服坐在一盘食物前面引起的不适感.但是发生的变化既是认知的，也是行为上的:学会坐着恐惧，低估恐惧，以鼓励口头鼓励或应许的奖赏，通过本能的内在尖叫来努力工作，你不应该吃东西或不能吃东西，应对进餐后引起的惊慌.行为提示(使您坐在餐桌旁，拿起叉子等)发起和维持的学习过程也是一种认知和情感学习过程.而且，“自我监控"和“替代应对策略的教导"，甚至是热处理，都必须是同样的情况，热处理似乎是直截了当的，但被明确描述为减少焦虑，即在特定情况下有效认知领域.

总体而言，在我看来，在Mando团队(认为自己正在使用行为技术)与CBT从业人员之间出现了不必要的鸿沟，他们称自己的行为为“认知".问题的部分原因可能是，自进食开始以来，CBT饮食失调的做法可能已经转变为认知度更高和行为方式更少的行为.相应地，最近的研究更加注重饮食的正常化(Dalle Grave等，2014； Calugi等，2017)，似乎取得了较好的成功率，但即使是患者，在随访过程中体重似乎仍在减轻时期. (在Dalle Grave等人的研究中，体重减轻了6个月，然后又在12个月后又恢复了；当然，超出这一点，我们一无所知.复发率数据如Lampard和Sharbanee [2015]所指出的那样，令人担忧地缺乏整个领域，并且可能会遇到我在上一篇文章中讨论过的各种报告问题.)因此，也许Mando团队的创新不应被视为对CBT的拒绝，而应被视为使CBT回归其起源的呼吁:深刻的见解思想，情感，情绪，行为和身体状态的不可分割性.

Mando团队有时会承认这种基本的接近性:‘CBT的认知程序可能在产生积极结果中起次要作用.确实，认知疗法可以被认为是很好的建议，类似于对饮食行为正常的患者提供的建议''(Söderstenet al.，2017，p.187).然而，假设认知程序仅扮演次要角色的假设仅是一种假设，而测试它的一个好方法是将Mandometer设备作为自助干预方式进行管理，同时提供有关热量的指示，而无需运动，并查看是否缓解率仍然很高.如果您发现人们不遵守无运动规则或坚持使用设备，则表明需要一些额外的支持来确保遵从性.这些其他机制可能采用各种形式，Mando团队则提到了一个显而易见的候选人:位置变更.

由于学习取决于地点，当厌食症患者在新的地方进食时，消除了维持厌食症饮食的提示.随着患者的体重增加.因为学习也取决于状态，所以厌食症在体重增加时将进入一个新的状态，最终，当他们达到正常体重时，患者将不再受以前的状况困扰.他们严重的心理问题已完全解决. (Söderstenet al.，2008，p.457)

因此，有一个假设是，以Mandometer为中心的干预措施在日常环境中实施的可能性较小.这意味着在家中进行Mando治疗的自助版本可能不可行.但是值得一问的是，真正需要多少程度的环境变化:可以简单地在不同的房间里吃饭就可以了，其他背景变化(例如进餐时有无其他事物，使用不同的餐具和陶器，使用音乐或其他伴奏，起什么作用?这些都是经验性的问题，需要进行调查，以作为对该方法的有效成分究竟是什么的更广泛问题的一部分.在我看来，通过认识到干预是否始于看起来是身体，行为或认知的事物，将最好地推动这一调查，它所引起的变化必然会遍及人类整个体现在环境中的系统.

The potential for breaking down the current barriers to collaboration seems great, and important to seize. What I learnt at the Mando clinic suggested that the cognitive aspects of treatment are probably both quite significant and also currently a little opaque. For example, the ‘case managers' who oversee both the day-to-day details of patients' care and their progression between different phases appear to have a good deal of autonomy to adopt principles and methods of their own choosing. Because all are clinically trained elsewhere, what they choose may often be shaped by therapeutic methods that have, in one way or another, formalised ‘common sense' into a psychological framework. So we might well find that the ‘common-sense' cognitive support in this paradigm actually ends up looking surprisingly (or unsurprisingly) similar to kinds of therapy practised elsewhere.

Where next from here?

Ultimately, I'd love to see a proper comparison done of the methods involved in the Mando treatment and in some CBT or other cognitive or psychological treatment-as-usual paradigm. And what I think is most important is not a randomised controlled trial of one hermetically sealed treatment method versus another (it's pretty clear that the Mando works far better than other treatments), but careful conversation and reciprocal observation between practitioners of the distinct methods. What are they actually doing day-to-day, hands-on with individual patients? What descriptive terminology should we use to ensure we all know what we mean when clinicians and researchers talk about what they do with patients? This kind of investigation will require and encourage collaboration, and will allow the significance of the kinds of findings being generated here to be fully explored and translated into widely accessible treatment possibilities. It also aligns with other calls for closer integration between CBT and other therapeutic traditions, recognising the potential for combination of complementary active ingredients in order to enhance efficacy (Lampard and Sharbanee, 2015).

My hunch is that the core of the Mando treatment (the device plus post-meal warmth and minimal exercise) plus something that looks a lot like some version of what is usually called CBT could be a powerful combination. The work needs doing to test this hunch and other people's, because a treatment apparently this successful needs to be better understood, and this understanding can come only from more intensive scrutiny of its constituent parts. Until that happens, the Mando method and its reception remains an interesting case study in the human difficulties of doing science, and an important development in the treatment of anorexia.

Let's not let it stop there. We urgently need to challenge the silence of the status quo. We need to get past the politics to do better—more open, more collaborative—science. We need to bring an end to what is not just a bizarre situation, but an unacceptable one: we need to remember that the health of real people is at stake here.

If you're interested in what the Mando method means for independent recovery, read the sequel to this post here.

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An appendix on mental causation

The deeper question underlying all the discussion of cognitive versus behavioural interventions concerns whether there is mental causation: whether thoughts can affect actions. The Mando answer is no: ‘thoughts or cognitions are driven by behaviour not the reverse'. I'm not sure the answer can be so simple, though. As I emerge from three years' hard work collaborating on the third edition of a textbook on consciousness, I'm acutely aware that no one really knows what conscious thought even is or how to make sense of its relationship to the material brain or organism or environment or to behaviour. It seems hard to claim that there is no relationship between thinking about, say, how much better you'd feel about yourself if you were five kilos lighter and taking actions to lose five kilos. The relationship may not in fact be a causal one: thought causes action. Indeed, it almost certainly can't be, since the claim that ‘consciousness itself' has causal power basically amounts to invoking magic. But a system in which thoughts about self-esteem and weight loss are always sloshing around is a lot more likely also to be a system in which weight-loss-related actions occur. Even if in reality the temporal sequence

have thought (e.g. this picture of a supermodel in a bikini makes me feel rubbish about myself) ➙ take action (e.g. skipping lunch)

doesn't also represent a cause-and-effect relationship, the state of the organism in which such thoughts and such behaviours occur is not a healthy one, and the state of the system seems to be alterable by intervening in the thought processes themselves: for example, asking oneself where the feeling of rubbishness comes from, challenging its premises, etc. It may be that if both thoughts and actions are caused by some underlying processing, then changing a thought necessitates some new underlying process, which may cause different actions. Thus, I think we can make a case for the importance of cognitive intervention independently of any strong philosophical claims about mental causation.

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