通过事故向医管局提出质疑

《焦虑症一直好不了我来帮你找到痊愈的方向吧》 《惊恐障碍总复发看看我是如何自愈的》

                                                                       

上周，我在饮食失调诊所讲了关于康复的话题.这是我完成的第三场比赛，总是很奇怪的经历.我自己从未接受过住院治疗，尽管我和母亲在我仍然生病的时候曾在饮食失调病房里拜访过一位朋友.在这样的地方感觉就像是瞥见了一条本来是我的路.父母偶尔会把我作为最后通held，把它送去医院:如果我没有找到办法使危险变得不那么严重，那就是独立进食，这将是我唯一的选择.

现在我发现自己在这里，但是作为一个光彩照人的例子出现了，那个人到达了那里应该有的每个人都想去的地方.我的介绍和艾米丽(不是潜在的误导博士...)一样，我对自己的工作说了些话，然后以简短的半免责声明开始了我，我自己从未接受过住院治疗，但我希望如何我要说的仍然有一定的联系.

回想起来，也许我也应该首先更坚实地阐明我所依据的证据种类.也许我应该已经提供了适当的免责声明，就像我在回复您博客中的读者的私人消息时所做的那样:我不是医疗保健专业人员，我所说的内容不打算被“用作专业建议，诊断的替代品"或治疗"，也不要因为我说的话而“无视专业医疗建议或延迟寻求治疗".但是，那一开始就会破坏谈话的亲密感.

很难知道如何最好地进行这些演讲.康复后的生活多么辉煌，没有什么意义，因为我记得过去常常听起来很空洞.正如我为这个博客所总结的那样，简单地“讲述我的故事"似乎并没有试图将其与人类身心有关的知识联系起来，这似乎也没有什么用.但是，从单一的经验中吸取教训是很棘手的，出于某些原因，我会再次讨论.

我决定基于自己的经验作为例证和证据来传达两个基本观点.

1)可以完全恢复.
2)瞄准更少的东西是没有意义的.

我谈到了恢复初期和中期的本质的简单性(如果不是轻松的话):按照计划简单地进食，继续进食直到继续进食不再成为问题.我说过，完全康复与通常做的事情是不相容的:确定一个“可接受的" BMI(例如19或20)，进食足以达到该目标的BMI并开始限制一个人的摄入量以保持在那里.我提供了两个证据，证明这是适得其反的:脂肪和无脂肪物质的恢复速度不同，很可能会导致暂时性的体重超调，而代谢速度的逐渐正常化则只能在最后阶段完成体重的恢复.

此时，一名年轻女子举起手问:她的治疗计划包括在特定的BMI水平下减少卡路里摄入量；我是说她不应该这样做吗?

我很可能应该说:“嗯，这对您的医疗团队来说是个问题，我无法真正评论您的具体情况.您可以向他们提出这个问题，但是由于我不是医学专家，所以我不建议您这样做."

我没那么说.

我说的是(或多或少):“不，您可能不应该.我不想干扰您的治疗，但是有充分的理由反对在预定时间点限制自己的饮食.我是根据自己的经验以及我在生理学和饮食学上所做的所有研究，以及博客读者的许多轶事证据以及所有这些观点预先确定的，在要减少摄入量的那一点上似乎适得其反.谁知道，等到您目前的计划是减少摄入量时，您可能甚至不想再吃了."

此后，我问介绍我的工作人员我所说的话是否有问题.她说没关系，如果出现任何问题，他们只是说每个人都有权征求他们的意见，但是我不是专业人士，她的治疗是由那些人指导的.

随着日子的流逝，我回到了最初的交流，我回家了.一方面，我觉得对住院治疗方案发表意见有点不负责任.另一方面，我仍然觉得做任何其他事情都将是一个结局，并且会背叛整个演讲的精神.作为一个小两难选择，它提出了一些有关饮食的有趣问题，更广泛地说，是关于责任和权威的问题.

如果我有时间与她进行适当的交谈，我想谈一谈她如何找到自己现在正在吃的食物，她的饥饿感以及使她摆脱饥饿的另一个方面，关于强化监督治疗与独立进行补料过程之间的区别.我要重申，我从未接受过住院治疗，甚至从未接受过日间治疗，因此我无法完全想象完全或部分地由专业人员掌握饮食的责任是怎么回事.我认为给人一个可能定期增加的用餐计划，有时在相反的方向可能有所变化，以及完全控制自己的饮食并做出(指导性或个人性)决定减少饮食之间存在重要区别

尽管如此，减少量仍然有其不可剥夺的本质:完成减少量后，您会感到比平时常吃的饭饱不饱，在吃完饭后会感到饥饿，意识到您现在希望能少吃点东西.

一个明显的异议是:嗯，这似乎只是一个问题，因为您假设减少量将在应该减少的量之前进行.您假设受治疗的人仍会饿得要给她足够多的食物，因此减少的食物会太少.但是，如果时间判断正确的话，情况就不会如此:当前的金额将太多，将其略微减少到“维护"水平将是正确的做法.

是的.但是关键的一点是，不能完全自信地预测恰到好处变得过多的时刻.可能连棒球场人物都没有.当我对自己的体重逐渐上升并超出“健康"的BMI范围感到焦虑时，我的治疗师对她在所有其他方面都很满意，但她并没有说“坚持下去"，但您一直都在饥饿，继续做您正在做的事情，直到您不做为止.她建议我用半脱脂奶代替全脂牛奶，并停止食用那么多的布丁.我按照她的建议去做，感觉很不对劲，然后我回到以前做过的事情，直到最后我意识到饥饿感消失了.

并不是说我的经验应该是典型的.告诉患有厌食症的人少吃东西，这是一个很大的危险.提前很长时间决定告诉他们这样做的时机，危险就更大了.您想要做的是，您不再需要接受每日能量津贴的治疗计划，住院治疗已经让位给日间和门诊患者，因为您的进食变得毫无问题且自然，并且饮食减少了.可以食用，但不可少，而且您的体重就是您生活良好时的体重，没有像长期以来的神圣数字那样受到保护.当然，这是一个理想的选择.但是我们应该瞄准更少的东西吗?

没有机会讨论所有这些事情:在会议结束时，这是他们的午餐时间.但是，当我第一次回答该问题时，我对该小组的主要责任是什么?我应该以什么原则来指导我的答复?

在这种情况下，最重要的事情大概是不要损害正在问这个问题的被治疗者或正在听她的问题和我的答案的其他正在康复的人的康复.第二个最重要的事情必须是旨在促进她及其康复.但是，一旦我们问到如何最好地做这些事情中的任何一个，我们就会遇到困难的问题.我们是否应该担心现在，今天，这一分钟损害恢复的某些方面，还是应该对持续数月或数年的过程采取更长远的眼光?更大的危险在于使一个人与监督她的治疗的临床医生之间的关系复杂化，还是错过了一个机会来使她保持体重过轻而不是变得超重的可能性大大增加，以及抛弃预定的饮食限制是为了摆脱体重过轻?

这些问题的答案与个人和群体的心理学一样—关于恢复的动机和阶段，与指导者的关系，对权威的回应和对观点的矛盾—都是具有普遍性答案的问题.但是，如果我们正在寻求一些一般性原则，我们会发现什么?

有两个明显的问题要问.第一，从限制性饮食失调中恢复过来的某人平均变得超重并保持超重的可能性是多少?二，体重过轻和过重的生理危害如何比较?

关于第一个问题，我还没有找到针对性的研究. EDs科学对与超重史相关的饮食失调问题进行了有趣的概述，包括临床医生在处理客观稀薄的饮食失调方面可能遇到的困难.但是，在我读过的所有临床试验中，我都不记得曾经提到过参与者体重超标的情况.问题始终是，他们是否会完全实现目标，而这些目标往往处于明显偏低的位置(稍后会详细介绍).是否没有提及过冲就意味着它永远不会发生，还是因为它被视为失败而没有被报告，还是因为它被认为比仅仅达到目标的参与者对成功(或失败)没有更多的重要性而没有被报告，我不知道不知道.

关于第二个问题，有一些研究强调了一个事实，即超重(与肥胖不同)与“过高死亡率"的发生率低于体重不足的发生率有关，在某些情况下甚至低于“正常/健康/最佳状态" (Flegal等人，2005; Visscher等人，2000;另请参阅Keith等人，2013; Roh等人，2014;和Cao等人，2014;这是中的快速概述(肯德里克，2015年).

“死亡可能性"是否是最有意义的健康衡量标准，当然值得商debate.但很明显，体重过轻至少有同等的风险，甚至可能更大.让我们做出一个可行的假设，即对于那些经历过限制性饮食失调的人，保持体重不足的可能性远比持久增加体重的可能性更大.那么，为什么厌食症的住院治疗会涉及到预先计划的每日能量摄入减少?为什么不能期望患者对此做出自由决定，因为她的重新喂养计划会使她的身体和心理状况达到足以自己做决定的地步?

最慈善的解释是，这是一种策略，旨在帮助患者减少对恢复的恐惧感，从而以较少的矛盾心理致力于恢复.在一种保护性的猜测中，医生预测，如果患者知道体重增加过程没有确定的终点，和/或如果体重增加持续超过某个明显的指标“必要"，患者可能一开始可能不同意开始康复，或者出于对未知事物的恐惧而将其抛弃在道路上的某个地方.因此，这种策略是一种有计划的折衷方案:比让患者接受更大的建议失败，更好的办法是使患者达到中等安全的BMI.

如果这是现实，那就太清醒了.除非我们有信心确立旨在完全恢复的目标，否则某人实现部分恢复的可能性将大大降低，否则这将是一场非常重要的赌博.让我们清楚一点:这绝对没有建立.

那么这里可能还会发生什么呢?医疗目标的吸引力并不能解释这一点:使患者体重超过目标体重并不是一件坏事.也许它可以:也许某人的BMI为26的患者结束治疗，就等于该患者复发或从未超过18岁，这在临床报告中就构成很大的失败，也许临床医生甚至担心重新接受治疗的法律后果.喂某人“过去他们应该去的地方".

当我们查看作为临床试验一部分开发的治疗方案时，目标肯定会出现.在我关于代谢率的第一篇文章中，我提到过低的BMI值通常被用作已发表的饮食失调研究中“恢复"类别的阈值，以及在重新喂养阶段后显着降低能量摄入的可疑做法(in Krahn et al.，1993).为了大致了解BMI如何在当前厌食症治疗的临床实践中发挥作用，同时最大程度地减少搜索偏见，我对“厌食症治疗"的前20个热门文章进行了简要分析.其中有七项描述了临床试验或其他结构性干预措施，其中一项(McIntosh等人，2005年)提到没有固定的恢复/缓解标准，试验终点的BMI在18.1至18.8之间.在其余的六个中，所有这些都定义了BMI为20以下的恢复，体重恢复或完全缓解.

Schebendach及其同事(2017)在食物偏好调查表中使用的BMI为20加上临界点;对于Berends及其同事(2016年)，有20个标志着治疗的结束和“后续治疗计划"的开始，而复发率则定义为低于18.5.图比奇(Tubić)及其同事(2016)的研究以19的BMI结束； Steward和同事(2016年)使用DSM-V标准以及饮食失调量表评分来定义完全缓解，该组的平均BMI为19.1.对于Moody及其同事(2016)，恢复体重的定义为高于18.5，对于Egger及其同事(2016)，恢复的BMI可能低至17.5或更高(即使在此处可以将AN诊断为15至18.5之间)，加上适当的精神病学状态评分，两种调查方法的最终观察到的BMI分别为18.2和17.9.观察到这些BMI恢复指标的统一不足之处令我感到悲伤和愤怒.

从统计学上讲，很少有健康的成年人的BMI自然下降在17.5至20之间，并且在严重营养不良之后，有重要的生理原因可以预期并鼓励体重恢复暂时性超调(请参见上文). BMI的目标是本研究样本(对我而言，这似乎可以代表更广泛的研究领域)，因此似乎完全不合适. (更广泛的问题是BMI是否应在该领域一直处于中心地位:普遍的共识倾向于是BMI有缺陷，但替代方案则有更多缺陷.美国疾病控制与预防中心得出的结论是``不应该使用BMI'')作为诊断工具"，通常是在饮食失调领域.)对厌食症治疗的临床研究实践的一小幅快照表明，情况令人担忧，身体恢复的门槛低得令人难以置信，而且没有提及鼓励患者继续减肥的最低水平.这些临床习惯从何而来?

所有领域的研究都受到需要发表论文的偏见的指导，而且要获得积极的结果要比发表消极的结果容易得多(Matosin等人，2014).但是，在饮食失调研究领域，可能还会有其他压力在起作用.饮食失调的研究人员和临床医生与我们其他人生活在同一个世界中.就像我们所有人一样，他们承受着不断的压力，要求他们对苗条的标准款式进行估价:1)时装模特款-几乎消瘦; 2)魅力模型版本–大腿和腰部纤细的极端，大乳房和流浪汉；和3)健身模型版本–显着的肌肉质量和极低的体内脂肪，通常也具有(2)的基本比例.这些研究人员和临床医生与我们其他人不同的是，他们在饮食失调领域甚至更远的领域内都靠近临床社区.也许他们对肥胖的医疗后果有了更好的了解，并且可以不断获得有关肥胖的医疗后果的信息，这在全国人口水平上比在肥胖症中更为普遍.因此，也许他们在支持厌食症康复的同时，积极地(无论是否反思地)倾向于抵制肥胖.或者，也许仅仅是习惯和继承的习惯，还有以下指导原则，因为它们的依据是假定的，而不是讯问的.

这些可能的答案都是猜测，但是要问的问题很重要.但是，到目前为止，我们已经从责任领域转移到了权威领域.回到问我这个问题的女人:什么样的权威对她来说最有意义?有非任意理由相信主流医学，尤其是随机对照试验的逻辑(Haynes等，2012).有充分的理由抵制直觉，这种直觉会自动从经验和轶事转换为数据，或者从关联转换为因果关系:对她或我来说，似乎都是这样.

但是，没有任何知识体系是可靠的或完整的.史密斯和佩尔(Smith and Pell(2003))很好地证明了RCT的逻辑原理.在饮食方面，很难按要求的规模进行随机对照试验.这使得饮食学及其与饮食失调和肥胖症研究的交集成为当前实践中科学方法易犯错误的一个很好的例子，因为它非常依赖观察性的“伪科学"(Taubes，2012).即使有可能进行受控实验，它们的逻辑还是系统地消除了被认为是可分离和可简化的变量.这可能并不总是反映现实的结构.错误地拒绝控制实验的价值是错误的，因为它们可以以认识论上有力的方式将相关性和因果关系分开.但是由于这些原因，拒绝其他形式的学习(包括通过单独的经历)的价值也是很危险的.当我的经验告诉我，在19或20的BMI时，我的恢复才刚刚开始，这是与Pubmed样本进行对话的有意义的事实.巨大的分歧不是辩论的结束，而是辩论的开始.

如果我们将这些原则应用于饮食失调研究和治疗的背景下，我们可能会得出结论，拒绝客观指标(如BMI)的一般有用性与拒绝可能导致主观现实的相关性一样是错误的.不能轻易量化或通过实验分离出来，或者不仅仅是确定因果关系.标准化的BMI或问卷调查分数告诉我们很多有关恢复的信息；我想说，在这两个水平上都不可能从厌食症中恢复过来，但是恢复还涉及这些措施永远无法捕捉到的许多事情.也就是说，它们是恢复的必要但不是充分的标志.每个人康复的现实在人类相似性的基石上都有差异，临床医生也容易低估个体差异，而患者也容易高估它们.在疾病和健康中，可能很想像一下，假设我自己的“我要成为什么样的人"与其他人一样，而下一次我的世界完全独一无二.

在这里，我们面临着所有问题中最深刻的问题:如何以及为什么我们有意识地体验可以私下感觉自己的神秘感，以及什么现实与何时何地与谁相关以及如何与之相关的难题.地球充满信心地仲裁我们要遵循的真理.

进行深入的跨学科研究总是使您遇到诸如此类的问题.我目前的研究实践介于文学研究，实验心理学和临床精神病学之间，所有这些研究都对证据和论证的性质以及有价值的知识作了不同的假设.我过去常常拒绝我的家庭学科，文学研究所说的一切.现在我已经找到了自己的方式，以至于我觉得自己和文学学者一样清楚地看到了心理学家的盲点和薄弱环节.一点也不声称这个观点可以使我克服任何一个角度的失败，但至少对我来说清楚的是，在对任何心理现象的任何询问中，最容易犯的错误就是声明一个知识系统永远是正确的和优越的，或者答案只能是一回事，而不是另一回事.

因此，如果我去一家饮食失调诊所并说我不认为预先计划的有组织的能量摄入减少是恢复计划的适当部分，那么这一切又会将我们留在哪里呢?我们从简单的“我不是医生，所以我不应该对此发表评论"中得到一些帮助.对我来说，现在看来似乎很容易将这个问题简单地归结为人文/科学的直接分裂，或者个人经验和广义医学实践之间的巨大鸿沟，尽管事实也是如此.除了这些明显的两极分化，还涉及对恢复的不同理解，不同的风险收益计算，对证据的不同解释以及与提出问题的人的不同关系.从这个意义上讲，也许我们对问答的一点了解是通往现实的宝贵窗口.

                       

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